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注射用替莫唑胺治疗小儿小脑星形细胞瘤病例2例

来源:中国医学论坛报今日肿瘤日期:2020-4-23
  核心提示:注射用替莫唑胺治疗小儿小脑星形细胞瘤病例2例

病例提供者:
重庆医科大学附属儿童医院  程杨

病例1
现病史

患者,女,1岁10月,2019年2月15日因“头颈左偏半月,站立、行走不稳10天”入院。

患儿入院半月前不明原因出现头颈左偏,不伴站立及行走不稳,无呕吐、异常哭吵。完善颈椎X片、CT等未见异常。10天前,患儿出现平地行走不稳,伴呕吐,呈非喷射样,呕吐物为胃内容物,无血丝、咖啡样物、胆汁样物,酸臭味,无腹痛,无便秘,无腹泻,无抽搐,无肢体活动障碍。内科考虑为胃肠炎,药物治疗后呕吐无好转。此次就诊,MRI提示颅内占位伴梗阻性脑积水,以“颅内肿瘤、梗阻性脑积水”收入院。

入院查体

一般情况、颅神经、运动系统、感觉系统未发现明显异常。病理反射:颈阻阴性,双侧巴氏征阴性,指鼻试验患儿无法配合检查,闭目难立征阳性。

2019年2月19日颅脑MRI示,右侧小脑半球占位伴梗阻性脑积水,小脑扁桃体下疝,考虑毛细胞型星形细胞瘤可能。

 

 

2019年2月19日颅脑MRI检查结果

初始诊断

1、右侧小脑占位性病变;2、重度脑积水;3、颅内压增高

治疗经过

01
2019年2月22日,行右侧小脑枕骨大孔区肿瘤切除术+脑室外引流术。术后病检提示,(右侧小脑)弥漫性星形细胞瘤(WHO Ⅱ级)。
02
术后1月MRI显示,右侧小脑半球占位性病变术后,与前片相比,右侧小脑半球原占位性病变未见显示,术区积液、少许出血可能,邻近局部脑膜强化,幕上脑室扩张较前改善;枕骨颅板内、外积液,枕骨及邻近头皮软组织术后改变。
 

 

 

术后1月MRI结果

术后病检镜下所见:所送组织可见在粘液水肿背景胶质细胞弥漫增生,细胞较密集,伴毛细血管增生,小部分区域见长梭形肿瘤细胞呈灶性分布,微囊改变明显,呈毛细胞星形细胞瘤改变。免疫组化:GFAP(+)   ATRX(+)  IDH-1(-)  Syn(+)  v600e(-),Ki67约5%,olig-2(+)  P53 (-)  H3K27M(-) 。病理诊断:(右侧小脑)弥漫性星形细胞瘤(WHO Ⅱ级)。

 

术后病检结果

术后恢复可,离院后门诊规律随访。

03
2019年10月17日,患者2岁6个月,因“后颅窝肿瘤术后8月,需继续治疗”入院。
04
2019年10月18日头颅MRI示,右侧小脑半球占位性病变术后复查:与前片相比,原术区积液大致同前,局部软化萎缩,少许出血较前基本吸收,幕上脑室丰满、左侧颞部脑外间隙稍增宽与前大致相仿,左侧额叶仍见管道影。入院后予以注射用替莫唑胺(200 mg/m2)静脉滴注,规律化疗6个疗程。

05
现已结束化疗,暂未诉特殊不适,化疗后暂未随访头颅MRI。

作者思考

弥漫性星形细胞瘤在2016 WHO中枢神经系统肿瘤分类为II级,但其生物学行为编码为:/3恶性肿瘤。作为低级别胶质瘤手术治疗之外的重点,加用化疗可有效改善患儿长期预后。研究显示,予以替莫唑胺治疗低级别胶质瘤可以使患者得到生存受益,与传统PCV方案比有更小的不良反应。而对于低年龄儿童,静脉用药较口服用药更可行,可避免胃肠道反应造成的化疗剂量损失,更易获得家长与患儿的认同与接受。


病例2
现病史

患者,女,1岁4个月,因“双下肢无力1月余,烦躁10天”,于2017年2月9日入院。入院前1月余,患儿无明显诱因出现双下肢无力,进行性加重,从可站立、不能行走,至患儿不能自主站立。10天前,患儿出现烦躁,伴干呕,无呕吐,无大小便失禁,上肢活动无明显异常。头颅CT提示:1.后颅窝占位性病变,肿瘤?2.重度脑积水。急诊以“后颅窝占位性病变”收入院。

入院检查

一般情况:未见明显异常。术前MRI显示,左侧小脑半球占位性病变伴梗阻性脑积水,考虑恶性肿瘤性病变可能,间变型星形细胞瘤待除外。

术前MRI检查结果

初始诊断

    1、后颅窝占位性病变:肿瘤?2、重度脑积水;3、颅内压增高。
诊疗经过


01
2017年2月15日全麻下行“后颅窝肿瘤切除术、右侧侧脑室Ommaya囊置入术”。术后恢复可,出院随访。

术后病检镜下所见:所送组织显示黏液水肿背景中,弥漫性微囊形成。肿瘤细胞围绕薄壁血管。可见散在星形细胞。细胞密度小。核分裂像不易见。免疫组化:GFAP强(+) Vim (+)  S-100 (+) NeuN (+) NF(-)olig-2散在(+) Syn部分(+) Ki67<2% (+)。病理诊断:(后颅窝)毛黏液样星形细胞瘤。WHO分级 I 级。

 

 

术后病检结果
02
离院后患儿无头痛、呕吐、视物模糊、惊厥等不适。门诊规律随访。2019年4月13日头颅MRI示,左侧小脑半球占位性病变术后随访,与前片对比,术区囊状液体信号影较前增大,周围异常强化影范围较前大致相仿;幕上脑室稍扩张与前大致相仿;同时伴有继发性Chiari畸形。考虑肿瘤复发可能。

03
2019年4月21日,为求进一步治疗收入院。初步诊断:①后颅窝星形细胞瘤(WHO分型Ⅰ级);②后颅窝肿瘤术后;③后颅窝肿瘤术后复发。
04
2019年4月23日行(后颅窝肿瘤切除术)枕骨大孔区肿瘤切除术+脑室外引流术。术后病检提示,(后颅窝)毛黏液样型星形细胞瘤。对比前次活检,肿瘤细胞密度增大,Ki67指数增高。镜下所见:所送组织显示黏液水肿背景中星形细胞增生,部分肿瘤细胞围绕血管。微囊多见。核分裂像不易见。免疫组化:GFAP(+)0lig2(+)S-100 (+)Syn部分(+)IDH-1(-) ATRX(+) H3K27M(-) Braf-v600e(-) ,Ki67约4%。病理诊断:(后颅窝)毛黏液样型星形细胞瘤。对比前次活检,肿瘤细胞密度增大,Ki67指数增高。

 

术后病检

术后予以替莫唑胺(200 mg/m2)静脉滴注,规律化疗6个疗程。

05
2019年10月21日复查MRI,左侧小脑半球囊性信号,与四脑室相通,右侧顶叶条片状软化灶伴周围胶质增生。

 

2019年10月21日复查MRI结果


疗效评估与作者思考

依据2018年NCCN中枢神经系统指南,手术切除是低级别胶质瘤的首选治疗。术后随访颅脑MRI每3~6个月1次共5年,继而每年1次。本例患者根据指南推荐进行手术治疗,两年后复发。根据NCCN指南,对于本例患者,因年龄原因未进行标准的分割外照射治疗,进行二次手术治疗,以切除病灶,术后行颅脑MRI随访,并辅助给予静脉替莫唑胺化疗。半年后复查影像学未见明显复发表现,病情稳定。

毛细胞粘液型星形细胞瘤(PMA)1999年由Tihan等首次报道,2007年被WHO神经系统肿瘤组织归为毛细胞星形细胞瘤(PCA)的亚型,属WHO II级肿瘤。具有侵袭性,易复发和可经脑脊液播散。PMA首选治疗方式为手术全切,可获得明确的病理组织学诊断,并且减轻患者的临床症状。本例患者手术切除后2年后复发,进行再次手术切除,并给予替莫唑胺进行辅助化疗,半年后复查显示患者病情稳定。

专家点评
重庆医科大学附属儿童医院   梁平

 
主任医师、教授。现任重庆医科大学附属儿童医院神经外科病房主任、神经外科学科带头人、儿科学院小儿外科教研室主任,并担任中华医学会神经外科学分会小儿神经外科学组副组长、中国医师协会神经外科医师分会小儿神经外科专委会委员、重庆市医师协会神经外科专委会副会长、《中华小儿外科杂志》及《重庆医科大学学报》杂志编委等。

儿童胶质瘤较罕见,仅占中枢神经系统肿瘤的3%~5%。儿童颅内胶质瘤多数为低度恶性,应当采取手术为主的综合治疗手段,术后严密监测病情变化。最大限度手术切除是首选治疗方法。完整切除可达到治愈目的,次全切或无法切除时,疾病进展或复发几率较大。

化疗是低级别胶质瘤除了手术治疗之外的重点。肿瘤次全切、部分切除时,需加用化疗干预,加用化疗可有效改善患儿长期预后,但生活质量有待提高。化疗有替莫唑胺、卡铂、长春新碱等药物可供选择,应根据患儿病情采取个体化综合治疗手段。

替莫唑胺是第二代烷化剂,具有分子量小、亲脂性高的特点,易通过血脑屏障进入脑组织,对于肿瘤细胞产生作用,通过对染色体的烷基化损伤从而达到治疗目的。2004年后,替莫唑胺治疗逐步成为胶质瘤治疗的首选治疗,越来越多的研究证实,替莫唑胺治疗低级别胶质瘤可使患者得到生存受益,且有更小的不良反应。本文病例的患儿在整个化疗周期无不良反应及骨髓抑制,优于传统PCV方案。

这两个病例使用了静脉注射剂型,一方面保证确切临床疗效,另一方面无需担心恶心呕吐导致的剂量不足。更重要的是,这两例患者年龄较小,缺乏自理能力,静脉注射剂型解决了给药问题。因此,对于儿童患者,静脉给药在部分临床实际操作中可能是更佳的给药方式。


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