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艾滋病疫苗真的来了?正确解读是关键

来源:转载日期:2017-10-11
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新闻背景
据北京日报8月9日讯,强生公司近日宣布了全球首次HIV疫苗人体临床试验结果,这一多中心、随机、安慰剂对照、双盲的1/2a期临床试验招募了393位健康志愿者,志愿者分别来自美国、卢旺达、乌干达、南非和泰国,结果显示,志愿者对HIV疫苗耐受性良好,且100%产生了对抗HIV的抗体!

8月初,多家媒体争相报道,强生公司7月24日宣布了“全球首次HIV疫苗人体临床试验”的结果,“志愿者对HIV疫苗耐受性良好,并且100%产生了对抗HIV的抗体”。因此我们也接到不少朋友的电话,询问这一消息,这其中也不乏一些感染者,似乎这个疫苗过两天就能上市一样。

一时间情绪有些复杂。一方面很开心看到大众对于疾病、对于预防特别是对于疫苗的关注;另一方面,也担心对于研究结果的误解产生负面的影响,于是我决定说说这事。

简单讲,这并不是全球首次HIV疫苗人体试验,目前获得的也是较早期的结果。让志愿者产生免疫应答,并不代表这种疫苗就能预防艾滋病。距离真正可以广泛应用的艾滋病疫苗,我们的路还很远。

为什么说消除艾滋病仍面临严峻挑战

自1981年6月,发现首例艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS)病例至今,约有7800万(7100-8700万)人感染人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus, HIV),3500万(2960-4080万)人死于AIDS相关疾病。幸运的是抗逆转录病毒疗法(Antiretroviral Therapy, ART)对HIV感染进行有效的长期抑制性治疗,开始延长感染者的生命,改善患者生活质量。虽然新增感染者人数在下降,但每年新感染人数以及因AIDS死亡的人数仍十分巨大。AIDS仍是全球人类健康的严重威胁之一,并且以目前的情形看,消除AIDS仍面临严峻挑战。

一、艾滋病疫情仍呈现增长趋势
据联合国艾滋病规划署(Joint Unitd Nations Programme on HIV/AIDS, UNAIDS)统计,2016约有180万名新增HIV感染者,约100万人因AIDS死亡。自2010年起,新增感染者人数已下降6%,2005年感染人数达到峰值后,因AIDS死亡人数已下降45%。虽然全球防治AIDS的行动已经取得了一定成功,AIDS新发疫情和死亡人数开始下降,但总体形势仍不容乐观。全球仍有3670万AIDS患者,但目前只有一半的患者得到了ART治疗,HIV仍然是全球最大的公共卫生挑战之一。

从我国情况来看,根据中国疾病预防控制中心数据显示,截至2017年4月30日,全国报告现存活HIV感染者/AIDS患者699 471例,报告死亡216 727例。现存活HIV感染者408 273例,AIDS患者291 198例。本月新发现HIV感染者/AIDS患者11 382例,既往HIV感染者本月转化为AIDS患者2 343例。由此可见,我国AIDS疫情仍十分严峻。

在这种情况下,国际社会在2016年发起的90-90-90倡议,即到2020年让90%的AIDS患者了解自己的状况;90%知道自己状况的艾滋患者得到抗逆转录治疗;90%获得治疗的人能够抑制病毒量。除三个90之外,还应进而倡议第四个90,即90%的艾滋患者可以得到良好的健康相关生活质量。90-90-90-90的倡议将有助于减少新增HIV感染和AIDS相关死亡人数。

按照90-90-90倡议来看,到2020年将对1000多万HIV感染者进行治疗,然而现如今这些患者中的大多数人并不了解自己HIV感染的状况。并且,由于人道主义危机而被迫流离失所的人数不断增加,这使得HIV治疗受到干扰的情况更为普遍。从局部地区来看,非洲的粮食不安全状况和饥饿危机严重影响了防治AIDS行动,妇女和女童面临的问题尤其严重。因此,AIDS疫情的防治仍未结束,还需要全社会的集中努力。

二、艾滋病毒耐药性不断升高
ART对HIV感染可以进行有效的长期抑制性治疗,但为阻止病毒大量复制对免疫系统造成损害,HIV感染者需要每天甚至终身服用ART。虽然服用ART已被证明能有效抑制AIDS发作,但抗HIV药物的价格问题、副作用问题、服药依从性问题仍未得到很好的解决。

另外,更加紧迫的问题是HIV耐药性在不断升高的趋势。在全球3670万HIV感染者中,有1950万人获得了抗逆转录病毒治疗。这些人中大多数人的治疗效果很好,但也有越来越多的人正在面临HIV耐药性增加带来的后果。世界卫生组织“2017艾滋病毒耐药性”报告显示,在非洲、亚洲和拉丁美洲的11个国家中,有6个国家的艾滋病毒耐药性程度增加至10%以上。如不采取早期有效行动,这不仅会增加艾滋病疾病负担,也将可能削弱全球在防止艾滋病毒感染方面取得的进展。

往往由于患者无法获得高质量的治疗和护理,艾滋病毒便发展出耐药性。当患者体内的艾滋病毒显示出耐药性时,他们的治疗方案将开始失效,也可能将耐药性病毒传播给他人。因此为了防止HIV出现耐药性,必须确保开始进行治疗的患者可以继续有效的治疗。当HIV耐药性水平升高时,应采取替代性的一线药物治疗方法,为那些已经开始治疗的患者提供治疗。然而,替代治疗的药物将更加昂贵,许多中低等收入国家现在仍然难以获得这样的治疗方案。  

临床实验结果=疫苗真正上市?

此次,强生公司宣布的全球首次HIV疫苗人体临床试验结果,很多人觉得这就是AIDS疫苗研究取得重要进展的证据。仅从报道来看,AIDS疫苗研发可能取得了巨大进展。但这意味着AIDS疫苗真的来了吗?实际上强生公司的HIV疫苗并不具有突破性。所有的疫苗注射人体后均会产生抗体,但HIV疫苗并未明确指示其保护作用。疫苗的工作原理本身就是注射之后在人体内产生抗体,因此,“100%产生抗体”并不能直接证明这是一款能预防AIDS的疫苗。对于HIV这个复杂的病毒来说,抗体的产生并不代表着不被HIV感染,AIDS会被治愈、或者AIDS的进程发展会被阻断。

另外,报道中说道:“让受试者单次暴露于HIV下感染风险减少了94%,并且有66%的受试者在6次暴露于HIV下仍然受到保护,没被HIV感染。”实际上,这一结果并不是在人身上试验的结果,而是之前在恒河猴上进行的“临床前”的研究结果。在未明确HIV疫苗保护性的情况下,不可能对人体进行接种病毒的试验。注入疫苗之后,将健康人直接曝露在HIV的威胁之下,在没有有效药物治疗的情况下,没有人可以承担一旦受实验者被感染AIDS所带来的严重后果。

目前,除了强生公司7月疫苗研究成果的宣布外,HVTN702研究也是受到社会各界的关注。HVTN702疫苗试验招募了5400名18岁至35岁感染风险高的非洲健康成年人参与,每名参与者一年接种5次,所有受试对象将随机分成两组,分别注射疫苗或者安慰剂,研究结果将在2020年底公布。HVTN702研究的疫苗同强生公司一致,均为马赛克疫苗,也被称作“镶嵌疫苗”,是以分析大量病毒基因序列以及人体免疫反应为基础,利用人工设计优化基因序列制造出的疫苗。

HIV是已知的最为复杂的病毒之一。自其被发现后,各国研究者将以往的病毒疫苗研发的理念都用于HIV病毒疫苗研发上,但大多都失败了,进入临床试验的疫苗寥寥无几。即使进入临床试验,也在进入临床有效性试验阶段中均宣告失败。AIDS疫苗研制的各种思路都还在同时推进,从基础研发直到最后与消费者见面还需要多久,现在还未可知。

艾滋病完全被治愈还有待突破

目前,ART已能够把患者体内病毒减少到无法检测的程度。毫无疑问,ART疗法的发明,为AIDS治疗带来里程碑式意义。但是,ART疗法的局限是,它无法完全清除HIV。也就是说,病毒依然隐藏在一些免疫细胞内;一旦患者停止接受治疗,病毒就会重新疯狂复制。因此,AIDS人必须接受终身治疗。AIDS被彻底治愈,也即免于终身治疗,目前来看突破尚早。

2016年,英国伦敦帝国理工学院专家们研究了一种称为“KICK AND KILL”(剥离清除法)的新疗法。相比传统的ART,该疗法旨在彻底将HIV从体内清除出去。然而, 39名接受该疗法的患者均是首次感染HIV,这意味着,他们的病毒库相对较小,免疫系统也没遭受过病毒的反复破坏。且在这之前均患者接受了常规的ART疗法,其中有一半同时服用药物,以此“逼”出体内隐藏HIV;患者还接受两次疫苗注射,力图改进免疫系统。这一项目的最终结果需要等到2018年,因此,患者体内病毒是否彻底清除、是否真的不再复制,现在下结论为时尚早。而且,2018年如果研究结论为“患者被完全治愈”,那么也仅能代表最容易被治愈的群体,并不能等同于所有长期感染HIV的人群都适用。

除了彻底治愈,AIDS的功能性治愈也是广受关注的问题。所谓功能性治愈是指感染HIV病毒患者者体内的病毒被完全抑制,机体免疫功能正常,不再需要治疗,用常规方法在患者血液中检测不到病毒,也就是达到临床治愈。从目前的研究来看,功能性治愈也在受到挑战,还需要进一步研究和发展。

卢教授点评
AIDS治疗发展分为以下几个阶段:1981年至1987年为不治阶段,AIDS被视之为世纪瘟疫;1987年至1996年为难治阶段,1987年全球首个抗艾药物问世,但很快出现耐药性;1996年由美籍华裔科学家何大一提出鸡尾酒疗法,原指“高效抗逆转录病毒治疗”(HAART),即通过三种或三种以上的抗病毒药物联合使用来治疗艾滋病。该疗法的应用可以减少单一用药产生的抗药性,最大限度地抑制病毒的复制,使被破坏的机体免疫功能部分甚至全部恢复,从而延缓病程进展,延长患者生命,提高生活质量。该疗法把蛋白酶抑制剂与多种抗病毒的药物混合使用,从而使艾滋病得到有效的控制;2006年美国食品和药物管理局批准生产和销售新型治疗艾滋病的药物Atripla。这种药物将此前使用于“鸡尾酒疗法”的三种治疗艾滋病药物合为一体,患者只需每天服用一次,每次服用一粒。美国食品和药物管理局认为,这种新药改变了过去艾滋病病人每天必须服用两种或两种以上药物的用药方式,能让患者更容易地坚持治疗,而能够遵照疗程接受治疗和如何治疗同等重要。当三种主要药物合成一种片剂,药物毒副作用逐渐降低,药效也更显著。目前抗病毒药物新药不断出现,长期用药毒副作用也很少,还有长效制剂。这证明,1996年至今为可治阶段,AIDS已经从世纪绝症逐渐转变为一种可控可治的慢性疾病。因此,虽然我国乃至世界的AIDS防治事业仍然任重而道远,消除AIDS仍面临严峻挑战,但同时也应对治愈AIDS充满信心。全球共同携手,AIDS被彻底治愈,也即免于终身治疗,是完全有可能实现的。

作者:复旦大学附属上海市公共卫生临床中心
卢洪洲


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