专家访谈：甲亢的诊断与治疗

• 日期：2014/8/22
• 来源：寻医问药

通常我们都知道甲状腺肿大、突眼是甲亢的常见症状表现。患甲亢的原因是什么?甲亢还会有哪些表现?服药治疗甲亢会彻底治愈吗?手术治疗甲亢有副作用吗?甲亢会复发吗?寻医问药专家访谈，邀请十堰市太和医院普外科兰明银教授解读甲亢的临床诊疗常识。
  甲亢的临床表现特点为甲状腺肿大、代谢亢进、突眼。
1.主持人：您好，请问甲状腺功能亢进就是我们平时所说的甲亢吗?甲状腺功能亢进是由什么引起的?
  兰明银专家：甲状腺功能亢进，简称甲亢，是多种病因使甲状腺激素分泌过多，导致代谢率增高的一种自身免疫性疾病。临床上病因可分为;原发性，继发性和高功能腺瘤三类。(1).原发性甲亢最常见占80%以上。又称Graves病，Graves病是甲状腺自身免疫病，患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白-TSI，临床上我们测定的TSI为促甲状腺素受体抗体：TRAb。(2).继发性甲亢较少见，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。(3).高功能腺瘤，少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，病人无眼球突出。
2.主持人：兰教授，甲亢早期在临床上有哪些特征性症状表现?
  兰明银专家：甲亢在临床分三类：原发和继发，及高功能腺瘤。原发常伴有眼球突出。继发无眼球突出。甲亢早期症状有哪些临床表现：(1).神经功能过度兴奋，患者多言，性情急躁，易激动、失眠、两眼甚至舌、足出现快速的颤动，易出汗，常有热感;(2).双侧眼球突出、眼裂增宽，瞳孔散大，甚至闭眼困难;(3).常有心慌，胸部不适感，脉率加速，日久出现心律失常，房颤，最后发生心衰;(4).甲亢患者常见形容消瘦，体倦乏力，但食欲反而亢进，此外因内分泌率乱还可以出现停经、阳痿，也有的患者出现腹泻，周期性肌麻痹，胫前粘液水肿等症状。可发生于任何年龄，但以青年女性最为多见。
3.主持人：甲亢患者有哪些体征? 临床甲亢的诊断依据是什么?
  兰明银专家：体格检查发现患者的甲状腺肿大(轻度到重度肿大)，老年患者甲状腺肿大常常不明显，甲状腺质地软或中等，重症患者用听诊器可以听到全期的血管杂音，严重甲亢甚至用手触摸有震颤。甲亢患者的心率多数增快，安静时心率常常超过90次/分，老年患者可以表现快速房颤。甲亢患者皮肤潮热，手细颤，不少患者还表现眼睑水肿、睑裂增宽，双眼少瞬目，球结膜充血水肿。严重患者可以表现突眼、眼球活动受限，甚至眼睑闭合不全。
甲亢诊断并不困难，据临床表现。体征只要考虑到甲亢，进行甲状腺功能检查即可诊断。甲状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明显升高，由于甲状腺和垂体轴的反馈作用，TSH常常降低。如果一个患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同时伴TSH下降，那只有一种可能，即甲状腺功能亢进。由于甲亢是甲状腺自身免疫病，所以常常伴随甲状腺自身抗体升高，甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体升高，Graves病患者是由于滤胞细胞产生了一种刺激甲状腺功能的免疫球蛋白-TSI，所以临床检验促甲状腺素(TSH)受体抗体-TRAb阳性。有些甲亢患者可以只表现T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降，我们称其为“T3甲亢”。“T3甲亢”多见于老年甲亢患者或毒性功能自主热结节患者。
  甲亢治疗常用有三种方法，抗甲状腺药物治疗，放射碘治疗和手术治疗。
4.主持人：兰教授，临床上甲亢容易与哪些疾病相混淆?
  兰明银专家：临床上还有一些炎性甲亢(或称破坏性甲亢)，是由于甲状腺炎性反应导致甲状腺滤泡细胞膜通透性发生改变，滤胞细胞中大量甲状腺激素释放入血，引起血液中甲状腺激素明显升高和TSH下降，临床表现和生化检查酷似甲亢。炎性甲亢包括亚急性甲状腺炎甲亢期、无痛性甲状腺炎的甲亢期、产后甲状腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。鉴别Graves病和炎性甲亢十分重要，因为前者需要积极治疗，后者不需治疗。两者最大的区别是甲状腺摄131I率检查，前者甲状腺摄131I率是升高或正常的，后者是被抑制的;此外前者的TRAb是阳性，后者是阴性的;前者合并甲状腺相关性眼病，后者不合并甲状腺相关性眼病。
5.主持人：兰教授，目前治疗甲亢的方法有哪些?可以手术治疗吗?
  兰明银专家：甲亢治疗常用有三种方法，抗甲状腺药物治疗，放射碘治疗和手术治疗。甲亢的治疗甲亢的治疗方法目前国内常用的治疗方法主要有三种：药物治疗、放射性碘(碘131)治疗和手术治疗。
  1、药物治疗是各类甲亢的首选,正规西医治疗甲亢可分为初治期、减量期和维持期，整个病程大约1-2年，病程中需要定期化验，并根据化验结果调整用药，单纯西医治疗容易复发，结合中药治疗可以减少副作用，提高治愈率，推荐使用中西医结合疗法。药物治疗适合甲亢孕妇、儿童、甲状腺轻度肿大的患者，治疗一般需要1～2年，治疗中需要根据甲状腺功能情况增减药物剂量。药物治疗有一些副作用，包括粒细胞减少、药物过敏、肝功能受损、关节疼痛和血管炎，药物治疗初期需要严密监测药物的副作用，尤其是粒细胞缺乏，需要告诫患者一旦出现发热和/或咽痛，需要立即检查粒细胞以便明确是否出现粒细胞缺乏，一旦出现。立即停药。药物治疗另一个缺点是停药后复发率高，大约在50%左右。
  2、放射性碘(碘131)治疗其优点是见效快，一般3-6个月就能收到明显的效果，缺点是容易引起终生性甲减，需终生服药替代。距统计，使用131碘5年内导致终身性甲减的患者达到60%以上，目前认为131碘对生育还有一定的影响，所以目前认为131碘治疗是在药物治疗无效的基础上已经生育而且不愿或者不能手术的病人才考虑使用的。
  3、手术治疗一般不轻易采用，因为甲状腺旁有左右颈总动脉，有喉上及喉返神经，有甲状旁腺，还有气管食管等，稍有不慎就会有可能造成生命危险，一般只用于甲状腺肿巨大严重影响正常的工作生活或者有癌变的可能。手术治疗适合那些甲状腺肿大显著，或高度怀疑甲状腺恶性肿瘤的，或甲状腺肿大有压迫气管引起呼吸困难者。手术前需要用药物将甲状腺功能控制在正常范围，术前还需要口服复方碘溶液做术前准备。
  放射碘治疗和手术治疗都属于破坏性治疗，甲亢不容易复发，治疗只需要一次。放射碘适合甲状腺中度肿大或甲亢复发的患者，医生根据患者甲状腺对放射碘的摄取率计算每个患者需要的放射剂量。放射碘对孕妇和哺乳妇女是绝对禁忌证。由于放射碘的作用有一个延迟作用，随着时间随诊，甲减发生率每年3%～5%。放射碘治疗不适合有甲状腺眼病的甲亢患者，因为治疗后眼病可能会加剧。
6.主持人：如果出现甲亢的合并症该如何治疗?
  兰明银专家：1.甲亢合并妊娠。甲亢多发生在育龄的女性，所以临床上经常遇到一些甲亢合并妊娠的患者，由于抗甲状腺药物对胎儿有致畸作用，所以需要和医生根据病情共同讨论，决定胎儿的留或舍。妊娠甲亢患者是放射碘治疗的禁忌证，需要继续妊娠的甲亢患者多数采用药物治疗，尽量采用最小有效剂量，治疗中尽量不要同时加用甲状腺激素，每1～3个月需要测定游离T4(FT4)、游离T3(FT3)和TSH，而不是总T4和总T3。治疗中需要将游离T4维持在正常值的上限。2.甲状腺相关性眼病 。甲亢，是一种属于器##官自身免疫病，器##官自身免疫病常常会合并其他器##官自身免疫病，甲亢患者常常合并突眼，突眼是眼眶(包括眼外肌和眼球后脂肪)的器##官自身免疫病。临床上除了Graves病患者可以表现突眼，其他一些甲状腺自身免疫病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎也可表现突眼，所以我们称其为“甲状腺相关性眼病”。甲状腺相关性眼病和Graves病之间没有直接关系，它们之间不是“父子”关系，而是“兄弟”关系，甲亢控制满意对眼病有帮助，但并不是一定会好转的。
  预防甲亢的发生，应从避免应激因素着手，以期预防本病的发生。
7.主持人：甲亢病人在服药期间及饮食上需要注意哪些?
  兰明银专家：1.禁忌辛辣食物：辣子、生葱、生蒜; 2.禁忌海味：海带、海虾、带鱼; 3.禁忌浓茶、咖啡、烟酒; 4.保持心情平静、防劳累;5.
在平时食用的食品中，海带、紫菜、海白菜、海鱼、虾、蟹、贝类含碘丰富。
8.主持人：请问兰教授，哪些情况会诱发甲亢的发病?
  兰明银专家：最为常见的诱发因素有：(1).感染：如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。 (2).外伤：如车祸、创伤等。(3).精神刺激：如精神紧张、忧虑,着急生气等。(4).过度疲劳：如过度劳累等。(5).怀孕：怀孕早期可能诱发或加重甲亢。(6).碘摄入过多：如大量吃海带等海产品。
9.主持人：兰教授，怎么预防甲亢的发生?
  兰明银专家：目前已经肯定甲亢是一种自身免疫性疾病，但其发病机理尚未完全阐明。近年研究认为本病是在遗传的基础上，有应激因素的参与而发病，但遗传的方式尚不能肯定。鉴此，目前尚未找到预防本病的有效药物或其他方法。虽然对本病的发病机理了解的还不十分清楚，但对能诱发本病的各种应激因素则认识比较一致，因此，预防本病的发生，在现阶段主要应从避免应激因素着手，以期预防本病的发生。常见的应激因素主要有：(1).感染：包括细菌感染与病毒感染所致的某些疾病。(2).长期的精神创伤或强烈的精神刺激，如忧虑、悲哀、惊恐、紧张等。(3).少数病人的发病与过度疲劳、外伤、妊娠、摄入过多的含碘食物如：海带、海鱼、海蜇皮及含碘药物如胺碘酮、复方碘液、碘化锌、含碘中药等有关。
  专家寄语：甲亢是一种自身免疫性疾病，临床以甲状腺肿大、代谢亢进、突眼表现为特点。各类甲亢的首选治疗方法是药物治疗。手术治疗适合甲状腺肿大显著，或高度怀疑甲状腺恶性肿瘤的，或甲状腺肿大有压迫气管引起呼吸困难者。当前要从避免应激因素着手，预防甲亢的发生。
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