肝疾病综述

• 日期：2012/3/12
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门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、右干进人肝实质内，称第一肝门。

在肝实质内，由于门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内。肝静脉是肝血液的流出管道，三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进人下腔静脉，称第二肝门

肝还有小部分血液经数支肝短静脉流人肝后方的下腔静脉，又称第三肝门。

左、右半肝又分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶

左外叶和右后叶又分成上、下二段，尾状叶也分成肝的血液供应25%-30%来自肝动脉，70%-75%来自门静脉。但由于肝动脉压力

大，其血液的含氧量高，所以它供给肝所需氧量的40%^60%。门静脉汇集来自肠道的血

液，供给肝营养。肝的总血流量约占心排出量的1/4，正常可达到 1500 ml/min,

肝脏的生理功能：1.分泌胆汁2.代谢功能3.凝血功能4.解毒作用  5.吞噬或免疫作用

肝脓肿

常见的肝脓肿((liver abscess)有细菌性和阿米巴性两种

一、细菌性肝脓肿

细菌可经下列途径侵人肝:①胆道:胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因;②肝动脉:体内任何部位的化脓性病变，如化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等并发生菌血症时，细菌可经肝动脉侵人肝;③门静脉:如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等，细菌可经门静脉人肝内。此外，肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵人

 细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess)的致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属

临床表现起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。体温常可高达39^-40℃，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。肝区钝捅或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛39^-40℃，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。肝区钝捅或HCc痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛

 治疗

1.全身支持疗法

2.抗生素治疗应使用较大剂量

3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术

 4.切开引流适用于较大脓肿，估计有穿破可

5.中医中药治疗多与抗生素和手术治疗配合应用

肝肿瘤

一、原发性肝癌

原发性肝癌(primary liver cancer)是我国常见的恶性肿瘤之一

原发性肝癌的大体病理形态可分三型:结节型、巨块型和弥漫型。按肿瘤大小，传统分为小肝癌(直径<5 cm)和大肝癌(直径>5 cm)。现在新的分类为:微小肝癌(直径<2 cm)，小肝癌(>2 cm,(5 cm)，大肝癌(>5 cm,成10 cm)和巨大肝癌(>10 cm).

    从病理组织上可分为三类:肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌(91.50a)。

1.肝区疼痛有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。

2.全身和消化道症状早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、

腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疽、.腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。

3.肝肿大为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使隔肌抬高，肝浊音界上升。在不少情况下，肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然打1及而成为肝癌的首发症状的。肝肿大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。

此外，如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。

少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。

原发性肝癌的并发症，主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。

    门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。

    1.胃底、食管下段交通支

    2.直肠下端、肛管交通支

    3.前腹壁交通支

4.腹膜后交通支

病理分型

按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型门静脉高压症又可分为窦前、窦后和窦型。在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。

门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化:

    1.脾肿大(splenomegaly)、脾功能亢进(hypersplenism) 2交通支扩张3.腹水门静脉压力升高（1）使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，（2）肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加（3）继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水储留而加剧腹水形成。在门静脉高压时，胃壁痕血、水肿，胃粘膜下层的动一静脉交通支广泛开放，胃粘膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病。

临床表现和诊断

脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症

状(如疲乏、嗜睡、厌食)。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不易自止。由于大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。

辅助检查1血象：脾亢白细胞、红细胞、血小板减少2肝功能白球倒置凝血时间延长3.腹部超声示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张; 4.食管吞钡X线检查蛆月样、串珠样

 5.腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影

4.食管吞钡X线检查在食管为钡剂充盈时，

曲张的静脉表现为蛆月样或串珠状负影

 5.腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影

治疗外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。

一)食管胃底曲张静脉破裂出血为了提高治疗效果，应根据病人的具体情

 1.对于有黄疽、大量腹水、肝功能严重受损的病人(Child-Pugh C级)发生大出血，

如果进行外科手术，死亡率可高达60%-70%。应尽非手术疗法，重点是输血、

注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。

 非手术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child-Pugh C级的病

人，尽可能采用非手术治疗。

 (1)建立有效的静脉通道，扩充血容量，

 (2)药物止血①三甘氨酞赖氨酸加压素②生长抑素

 (3)内镜治疗

(4)三腔管压迫止血:TIPS

 (5)经颈静脉肝内门体分流术

(4)三腔管压迫止血.对于没有黄疽、没有明显腹水的病人(Child a,B级)发生大出血，应争取即时或经短时间准备后即行手术

(1)门体分流术

1)非选择性门体分流术

2)选择性门体分流术 (2)断流手术:即脾切除断流手术中以脾切除加贵门周围血管离断术最为有效

  (二)严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。

 (三)肝硬化引起的顽固性腹水有效的治疗方法是肝移植。

胆道疾病

解剖

肝总管直径为0. 4^-0. 6 cm，

胆总管一般长约3 cm，最长可达7 cm.

胆总管肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，长约7-v9 cm，直径0. 4-0. 8 cm

胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角(Calot三角)

检查

(一)超声检查

(二)放射学和磁共振检查

1.腹部平片

 2.静脉法胆道造

 3?经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影

PTO

 4?内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影

 ERCP)

5.术中及术后胆管造影

 6.核素扫描检查

7. CT, MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)具有成像无重叠、对比分辨力高的特

(三)胆道镜检查

第三节胆道先天性畸形

一、胆道闭锁

    胆道闭锁(biliary atresia)是新生儿持续性黄疽的最常见病因，以前称为先天性胆道

闭锁

 临床表现

 1.黄疽

 2.营养及发育不良

 3.肝脾肿大是本病特点

 诊断凡出生后1-2个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病

二、先天性胆管扩张症

先天性胆管扩张症的分型

1型:囊性扩张。2型:憩室样扩张 3型:胆总管开口部囊性脱垂。4型:肝内外胆管扩张V型:肝内胆管扩张

临床表现典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联征

胆结石

胆石常分为三类

 (1)胆固醇结石:

 (2)胆色素结石

(3)混合性结石

一、胆囊结石

临产表现：1.胆绞痛2.上腹隐痛3.胆囊积液 4.其他 5. Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石

诊断：临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学

检查可确诊。首选B超检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100%

治疗：对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除

无症状者一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，

但下列情况应考虑行手术治疗:①结石直径)3 cm;②合并需要开腹的手术;③伴有胆囊息肉>1 cm;④胆囊壁增厚;⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊

;⑥儿童胆囊结石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障碍;⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员;⑩发现胆囊结石10年以上。

下列情况应同时行胆总管探查术:①术前病史，包括有梗阻性黄疽，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。②术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扣及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1 cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。③胆囊结石小，有可能通过胆囊管进人胆总管

二、肝外胆管结石

继发性结石主要是胆囊结石排进

胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。

原发性结石多为棕色胆色素

结石或混合性结石，形成的诱因有:胆道感染、胆道梗阻包括胆总管扩张形成的相对梗

阻、胆道异物包括蛔虫残体、虫卵、华支肇吸虫、缝线线结等

。结石主要导致:①急性和慢性胆管炎:;②全身感染③肝损害④胆源性胰腺炎

临床表现

继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疽的临床

表现。

1.腹痛2.寒战高热3.黄疽呈波动性

治疗：1肝外胆管结石仍以手术治疗为主2术中应尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后

保持胆汁引流通畅。

1.非手术治

:①应用抗生素②解痉;③利胆，包括一些中药和中成药;④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;⑤加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养;⑥护肝及纠正凝血功能异常的治疗

 

2.手术治疗的方法主要有:

 (1)胆总管切开取石、T管引流术:

 (2)胆肠吻合术

三、肝内胆管结石

 临床表现可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适主要表现为寒战高热和腹痛，合并肝外胆管结石或双侧肝胆管结石外、局限于某

肝段、肝叶的可无黄疽。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克

治疗原则：为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石

部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发

 

胆道感染

三、急性梗阻性化脓性胆管炎

    急性化脓性胆管炎( AOSC也称急性重症胆管炎(ACST)

  病因在我国最常见的原因是肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。在国外，恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等较常见

  临床表现

本病除有急性胆管炎的Charcot三联症外，还有休克、神经中枢系统受

抑制表现，称为Reynolds五联征。

实验室检查:白细胞计数升高，可超过20 X 109 /L，中性粒细胞比例升高

B超可在床边进行，可行CT或MRCP检查。对需要同时行经皮经肝胆管引流经内镜鼻胆管引流术

治疗原则：1使用抗生素2防止中毒性休克和胆源性败血症3及早手术解除胆道梗阻并减压引流胆道

1.非手术治疗

:①维持有效的输液通道，尽快恢复血容量

②联合应用足量抗生素，

③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，

⑤如经短时间治疗后病人

④对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗

2紧急胆管减压引流

①胆总管切开减压、T管引流② ENBD。③ PTCD

 3.后续治疗急诊

胆道肿瘤

一、胆囊息肉和良性肿瘤

(一)胆囊息肉胆囊息肉 (二)胆囊腺瘤是胆囊常见的良性肿瘤

二、胆囊癌

三、胆管癌

病理大体形态:

①乳头状癌

②结节状癌:

③弥漫性癌

临床表现和诊断

    1.黄疽90%-98%病人出现，逐渐加深，大便灰白，可伴有厌食、乏力、贫血。

半数病人伴皮肤疹痒和体重减轻

2.胆囊肿大

3.肝大肋缘下可触及肝脏

 4.胆道感染

5.实验室检查

 6.影像学检查

胰腺疾病

解剖生理

长17^20 cm，宽3一5 cm，厚1. 5-2. 5 cm

分为胰头、颈、体、尾4部分

胰管

直径约2一3 mm

胰头血供来源于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠前、后动脉弓。胰体尾部血供来自于脾动脉的胰背动脉和胰大动脉

胰腺炎

一、急性胰腺炎致病危险因素

 1.胆道疾病

 2.过量饮酒

3.十二指肠液反流当十二指肠内压力增高

 4.创伤因素上

 5.胰腺血循环障碍

 6.其他因素胰腺炎的致病危险因素

病理基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。

 1.急性水肿性胰腺炎病变轻，多局限在体尾部

 2.急性出血坏死性胰腺炎病变以胰腺实质出血、坏死为特征

腹腔内或腹膜后有咖啡或暗红色血性液体或血性混浊渗液临床表现由于病变程度不同

临床表现

 1.腹痛是本病的主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上

腹，向左肩及左腰背部放射。

 2.腹胀与腹痛同时存在

 3.恶心、呕吐该症状早期即可出现，常与腹痛伴发。

 4.腹膜炎体征急性水肿性胰腺炎

时压痛多只限于上腹部，常无明显肌肌紧张

急性出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹

移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失。

5.其他

高热

坏死性胰腺炎病人可有脉搏细速、血压下降，乃至休克

在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色癖斑，

称Grey-Turner征;若出现在脐周，称Cullen征。胃肠出血时可有呕血和便血。血钙降低

时，可出现手足抽搐。严重者可有DIC表现。

  诊断

  1.实验室检查

(1)胰酶测定:血清

血清脂肪酶明显升高

血清淀粉酶

尿淀粉酶

血清淀粉酶同工酶的

(2)其他项目:包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析

 急性胰腺炎的局部并发症包括胰腺及周围坏死、胰腺及胰周脓肿、急性胰腺假性囊肿及胃肠瘘.出血。

治疗根据急性胰腺炎的分型、分期和病因选择恰当的治疗方法。

    1.非手术治疗适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。

(1)禁食、胃肠减压:

 (2)补液、防治休克:

(3)镇痛解痉

(4)抑制胰腺分泌

(5)营养支持

(6)抗生素的应用

(7)中药治疗

 2.手术治疗出血坏死性胰腺炎并发症

（1）剖腹清出坏死组织充分引流

（2）胆源性胰腺处理

二、慢性胰腺炎

约1/3病人有胰岛素依赖性糖尿病，

1/4有脂肪泻。通常将腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻称之为慢性胰腺炎的四联

胰腺癌和壶腹周围癌

一、胰腺癌

胰头癌(

.临床表现最常见的临床表现为腹痛、黄疽和消瘦。

(1)上腹疼痛

 (2)黄疽:

最主要的临床表现

呈进行性加重小便深黄，大便陶土色巩膜及皮肤黄染肝大

3)消化道症

(4)消瘦和乏力:

治疗手术切除是胰头癌有效的治疗方法

手术方式:①胰头十二指肠切除术②保留幽适用于幽门上下淋巴结无转移③姑息性手术:

;用胃空肠吻合术解除或预防十二指肠梗阻;胰头十二指肠切除范围为减轻疼痛

④辅助治疗:

 

补充whipple三联：禁食后低血糖、血糖小于2.8monl/L、口服/静脉给予GS症状缓解

二、壶腹周围癌

 壶腹癌:黄疽出现早，可呈波动性，与肿瘤坏死脱落有关。常合并胆管感染类似胆总

管结石。大便潜血可为阳性。ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。

周围血管和淋巴管疾病

第一节概论

病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉

瓣膜关闭不全等

(一)疼痛肢体疼痛是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类。

    1.间歇性疼痛血管疾病引起的间歇性疼痛有下列三种类型。

(1)间歇性破行

(2)体位性疼痛:

(3)温度差性疼痛:

 2.持续性疼痛

(1)动脉性静息痛

(2)静脉性静息痛:

(3)炎症及缺血坏死性静息痛

 (二)浮肿

1.静脉性浮肿下

抬高患

肢，浮肿可以明显减轻或完全消退。

 2.淋巴水肿

(三)感觉异常主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现

 (四)皮肤温度改变

 (五)色泽改变

  1.正常和异常色泽

 2.指压性色泽改变

3.运动性色泽改变

 4.体位性色泽改变又称Buerger试验

 (六)血管形态改变

  1.动脉形态改变有下列三方面征象:①动脉搏动减弱或消失:

②杂音

③形态和质地:

2.静脉形态改变

 3.肿块

(七)营养性改变主要有皮肤及附件营养障碍性改变，溃疡或坏疽，增生性改变等

三类。

周围血管损伤

损伤的致伤因素分为:①直接损伤

②间接损伤

病理主要病理改变有:①血管连续性破坏

。②血管壁损伤

③由热力造成的血管损伤

④继发性病理改变

临床表现和诊断

果创伤部位出现伤口大量出血、搏动性血

肿、肢体明显肿胀、远端动脉搏动消失等临床征象，更应考虑同时存在动脉或静脉损伤血管损伤

临床诊断的依据:①具有确定诊断意义的症状、体征:动脉搏动消失伴有肢体远端缺血征象;搏动性出血;血肿进行性扩大或呈搏动性。②具有高度拟诊意义的症状、体征:与创伤不相称的局部肿胀;邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤症状;不能用已知创伤解释的休克;血管穿刺、插管后出现肢体缺血或明显肿胀。③静脉损伤的临床诊断依据:自伤口深部持续涌出暗红色血液;出现缓慢增大的非搏动性血肿。

列检查

有助于血管损伤的诊断:

    1.超声多普勒在创伤的远侧部位检测，如果动脉压低于10^-20 mmHg，应作动脉造影检查;出现单相低抛物线波形，提示近端动脉阻塞;舒张期末呈高流速血流波形或逆

向血流波，提示近端存在动、静脉瘩。

    2.血管造影适用于:①诊断性血管造影:血管损伤的临床征象模糊，或创伤部位的手术切口不能直接探查可疑的损伤血管。②已有明确的血管损伤临床表现，需作血管造影明确损伤部位和范围，为选择术式提供依据。伤情允许，可在术前施行;或在术中直接穿刺造影。

    3.术中检查术中对血管壁连续性损伤的诊断并无困难，主要在于辨认血管壁损伤的程度和范围。钝性挫伤造成的血管损伤，管壁色泽暗淡，失去弹性，或伴有血管壁血肿，外膜出现Arl斑。出现上述情况，即使仍有搏动存在，也应视为严重损伤。

  治疗血管损伤的处理包括:急救止血及手术治疗两个方面，

 1.急救止血

 2.手术处理

手术基本原则为:止血清创，处理损伤血管

动脉疾病

 动脉的器质性疾病(炎症、狭窄或闭塞)，或功能性疾病(动脉痉挛)，都将引起缺血

性临床表现，病程呈进展性，后果严重。动脉扩张则形成动脉瘤

一、动脉硬化闭塞症

   动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)是一种全身性疾患，发生在

大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时，引起下肢慢性缺血的临床表现。本病

多见于男性，发病年龄多在45岁以上，发生率有增高趋势。

高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等，是高

危因素

发病机制主要有以下几种学说:

①内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释

放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。②动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁

积聚。③血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位(如股动脉的内

收肌管裂口处)，可对动脉壁造成慢性机械性损伤。

主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑

块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。

  临床表现

1早期患肢冷感、苍白、间歇跛行、患者活动时发生疼痛行痉挛休息自行缓解

2功能障碍进度缓慢、步态异常

3静息疼痛脚或脚趾疼痛或敢接异常太高患肢可加重，悬垂可减轻

4缺血性溃疡形成或坏疽

  检查

 1.一般检查四肢和颈部动脉触诊及听诊，记录间歇性跋行时间与距离，对比测定

双侧肢体对应部位皮温差异，肢体抬高试验((Burger试验)。

    2.特殊检查、

 (1)超声多普勒检查

计算跺/肪指数(ABI,躁部动脉压与

同侧脓动脉压比值)，正常值0.9^-1.3, <0.9提示动脉缺血，<0. 4提示严重缺血

2) X线平片与动脉造影:

病变段动脉有不规则钙化影，

诊断与分期年龄>45岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病

可按Fontaine法分为四期。

1期:患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状

 2期:以活动后出现间歇性跋行为主要症状

 3期:以静息痛为主要症状

 4期:症状继续加重，患肢除静息痛外，出现趾(指)端发黑、干瘪，坏疽或缺血性

溃疡。

尚应与下列动脉疾病作鉴别:①血栓闭塞性脉管炎②多发性大动脉炎③糖尿病足

v治疗控制易患因素、合理用药，具有积极的预防作用，改善症状。症状严重影响生

活和工作，应考虑手术治疗。

1.非手术治疗主要目的为降低血脂，改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。

方法:控制体重、一禁烟，适量锻炼

抗血小板聚集及扩张血管药、控制血糖、控制血脂

高压氧提高血氧量和肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状况

2.手术治疗目的在于通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路

(1)经皮腔内血管成形术

(2)内膜剥脱术

(3)旁路转流术

  (4)腰交感神经节切除术:

(5)动脉广泛性闭塞，不适宜作旁路转流术时

可用以①大网膜移植术:

。②分期动、静脉转流术

3.创面处理干性坏疽创面，

二、血栓闭塞性脉管炎

    血栓闭塞性脉管炎(l TAO)又称Buerger病，是血管的炎

性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。首先侵袭四肢中

小动静脉，以丁肢多见，好发于男性青壮年。

病因和病理确切病因尚未明确

:①外来因素，②内在因素

病理过程

①通常始于动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展，

呈节段性分布，两段之间血管比较正常。②活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症，

有内皮细胞和成纤维细胞增生;淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞;管腔

被血栓堵塞。③后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织

形成，常包埋静脉和神经。④虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨

骼等均可出现缺血性改变。

  临床表现本病起病隐匿，进展缓慢，多次发作后症状逐渐明显和加重。主要临床表

现:①患肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发给。②患肢感觉异常及疼痛，早期起因于血管

壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，‘即间歇性跋行或静息痛。③长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。④患肢的

远侧动脉搏动减弱或消失。⑤发病前或发病过程中出现复发性游走性静脉炎。

    检查和诊断临床诊断要点:①大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好;②患肢有不同程度的缺血性症状;③有游走性浅静脉炎病史;④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失;⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素.

预防和治疗处理原则应该着重于防止病变进展，

1.一般疗法严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，

改善和增进下肢血液循环量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂，适度锻炼，以利促使侧支循环建立。

但不应使用热疗，以免组织需氧.慎用易成瘾的药物。患肢应进行

2.非手术治疗除了选用抗血小板聚集与扩张血管药物、高压氧仓治疗外，可根据中医辨证论治原则予以治疗:①阴寒型，宜温经散寒，活血通络，以阳和汤加减。②血疲型，宜活血化痪，以活血通脉饮，血府逐汤治疗。③湿热型或热毒型，以清热利湿治之，常用四妙勇安汤加减。④气血两亏型，多属久病不愈，体质已虚者，以补气养血辅以活血化癖，常用固步汤加减。

    3.手术治疗目的是重建动脉血流通道，增加肢体血供，改善缺血引起的后果。在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉时，可施行旁路转流术。例如仅胭动脉阻塞，可作股一胫动脉旁路转流术;小腿主干动脉阻塞，而远侧尚有开放的管腔时，可选择股、胭一远

端胫(胖)动脉旁路转流术。鉴于血栓闭塞性脉管炎主要累及中、小动脉，不能施行上述手术时，尚可试行腰交感神经节切除术或大网膜移植术、动静脉转流术。