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重症监护病房应用碳酸氢钠的两面性

来源:重症医学日期:2021-10-11
  核心提示:重症监护病房应用碳酸氢钠的两面性

重症监护病房应用碳酸氢钠的两面性

厦门市第三医院重症医学科 吴彬


重症行者翻译组

技术现状

代谢性酸中毒可被描绘为血浆中碳酸氢根浓度的原发性减少(用Henderson-Hasselbalch方法定义为小于20mmol/l),和血浆强阳离子与强阴离子浓度的失衡(即强离子差减少)和/或非可挥发酸增多(Stewart-Fencl 方法)。当血浆PH值小于等于7.38称为酸血症,当PH值进一步低于或等于7.20则被认为是严重酸血症。代谢性酸中毒可进一步造成器##官功能衰竭,特别是呼吸衰竭(增加通气需求)和循环衰竭(动脉血管扩张,心脏收缩力量及心输出量的下降,室性心律失常)。在危重病人中观察到代谢性酸中毒的发生率约为14-42%,当酸中毒是严重(PH值小于7.20)并且持续时,在重症病房里观察到相关死亡率可达50-60%。代谢性酸中毒最好的治疗是对因治疗,基于病因的不同治疗可以千差万别。当面对代谢性酸血症,一些强适应征(胃肠道或泌尿系碱丢失,乙二醇,甲醇和水杨酸中毒)和非适应征(糖尿病酮症酸中毒,肿瘤溶解综合征)的短列表一直被推荐。但在某些情况下,如乳酸酸中毒,为了给纠正病因争取时间,有人可能会建议给予静脉内碳酸氢钠输注以拮抗酸血症对器##官功能的负面作用。虽然临床上很经常这么做,但迄今为止还没有前瞻性的研究来支持这种治疗措施。

争议

通过静脉输注碳酸氢钠来提升血浆PH值的风险效益比一直受到缺乏高质量前瞻性证据以及潜在风险的挑战。

碳酸氢钠输注确实存在低钾血症、高钠血症、容量过负荷、低(游离)钙血症、代谢性碱中毒的严重风险。不确定的的不良反应如:以不同细胞和缓冲液作为研究对象的实验研究报导二氧化碳通过细胞膜的被动弥散继发细胞内的反常性酸中毒,然而这一现象尚未被报导在人类上发生。快速输注碳酸氢钠也可能造成二氧化碳潴留,特别是在自主呼吸的Ⅱ型呼吸衰竭病人。

酸中毒可造成血红蛋白对氧的亲和力下降(Bohr 效应),而快速输注碳酸氢钠可能会因为增加血红蛋白对氧的亲和力而减少能到达组织细胞的氧。

这种副作用,在一项生理学研究中被表现为中心静脉血氧饱和度短暂的下降4mmHg.(这里我有点奇怪,血氧饱和度的单位怎么会是mmHg呢?但原文就这麽写)

究竟是碳酸氢根还是钠负荷造成血浆PH值上升则是另一项争议。如果按照Henderson-Hasselbalch方法的核心公式:PH=血浆pka+log10(HCO3-)/0.03x(PaCO2),即碳酸氢根负荷造成血浆PH值上升。然而Stewart-Fencl 方法则强调调节PH值的独立参数是被测量到的阳离子和阴离子的差异(即强离子差),而不是血浆碳酸氢根的浓度。根据Stewart-Fencl 方法,输注碳酸氢钠之所以提升PH值是因为摄入了大量不含氯的钠离子。

最新进展

我们最近首先开展了一项多中心的随机临床对照研究,有400位严重酸血症(PH值小于7.20)的危重病患者被随机分为干预(静脉输注4.2%碳酸氢钠溶液使得PH值大于等于7.30)组和对照组(不给予静脉输注碳酸氢钠)。并且,这些病人还被预先分为三层:年龄不超过65岁的、脓毒症、中重度急性肾损伤。原发终点是由28天病死率和第7天的器##官衰竭(用SOFA评分来评估)组成的综合评分。使用Kaplan-Meier方法评估出对照组与碳酸氢钠组所代表的人群在28天生存率比较无统计学差异(46%(95%CI40-54)vs 55%(49-63);p=0.09)。然而,多变量分析显示碳酸氢钠输注与减少死亡有关(粗略HR 0.783,95%CI 0.0589-1.040;P=0.09;矫正HR0.727 95%CI 0.540-0.979 P=0.0356)。对照组的无肾替代生存时间明显少于碳酸氢钠组(8天(0-28)vs19天(1-28),P=0.015)。在中至重度急性肾损伤的分层病人比较中,Kaplan-Meier方法评估出对照组与碳酸氢钠组的28天生存率存在统计学差异(63%(95%CI52-72)vs46%(35-55);p=0.0283)。根据这项结果,在28天内若欲救活一名患者需对6位病人采取救治措施(95%CI3-50,P=0.02)。究竟是因为碳酸氢钠输注还是因为延迟肾脏替代治疗降低了急性肾损伤亚组病人的死亡率仍然不是很清楚,需要进一步的研究。碳酸氢钠组观察到更多代谢性碱中毒、高钠血症、以及低钙血症的发生,但没有出现危及生命的并发症。张等报导的一项大型US数据回顾分析证实(碳酸氢钠输注)仅改善脓毒症、中至重度急性肾损伤以及严重酸血症病人的生存率。

研究流程

BICARICU研究未能提示碳酸氢钠输注对整体人群原发终点的作用,但提示对肾损伤病人是有获益的。

BICARICU-2 多中心随机对照研究将于2019年于法国进一步探索碳酸氢钠输注对中重度急性肾损伤以及严重酸血症危重病人的作用。2019年仍未解决的问题1:比较肾脏替代治疗与碳酸氢钠输注对严重酸血症病人预后的影响。2、在干预性研究中血浆PH值的目标仍未被检视过。

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