乳腺癌保乳术的治疗

• 日期：2014/10/30
• 来源：本站原创

  乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，其中99%发生在女性，男性仅占1%，目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。乳腺癌的发病因素与哪些因素有关？有什么临床症状？理想的治疗方式有哪些呢？寻医问药专家访谈，特邀汕头大学医学院第一附属医院甲状腺乳腺外科孙淑明主任医师为大家一一解答。

  乳腺癌保乳术的治疗孙淑明主持人：乳腺癌的病因是什么？
孙淑明专家：乳腺癌(mammary cancer)是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，在妇女仅次于子宫癌，已成为威胁妇女健康的主要病因。它的发病常与遗传有关，以40～60岁之间，绝经期前后的妇女发病率较高，但近年来有年轻化的趋势。乳腺癌男性罕见，仅约1～2%的乳腺癌患者是男性。
乳腺癌的病因目前尚不明确，对于发病原因也存在着很多的争议。尤其是在女性绝经前和绝经后是导致乳腺癌的重要时期，此外，该病还可能与遗传因素、饮食因素、外界理化因素等因素有关系。
  1、激素分泌紊乱：主要是雌激素的分泌紊乱。乳腺癌主要发病于中年女性，尤其是40～60岁的妇女。因此这个年龄阶段是女性雌激素分泌失调、雌激素水平偏高的时期。因为体内雌激素的分泌增多，乳腺导管上皮细胞也会随之发生过度增生而致癌变。2、生育和哺乳：调查结果显示，没有生育或生育而很少哺乳的女性出现乳腺癌的几率要比多次哺乳或哺乳时间长的妇女高。由此认为，不哺乳会增加发生乳腺癌的机会。3、纤维囊性乳腺病：这是一种癌前期的病变，很容易转变成为乳腺癌 4、遗传因素：一半在有乳腺癌家族史的人群中常见。资料显示，阳性家族史可表现为两种形式：一种是母亲患乳腺癌，其女儿也为乳腺癌，一般多发生在闭经前常为双侧性；另一种为母亲未患过乳腺癌，但至少有两个姊妹患有乳腺癌，所以这个家族中患乳腺癌的发病率就比较高，多发生在闭经后，常为单侧性。
主持人：怎样早期诊断乳腺癌？
孙淑明专家：临床资料显示：早期诊断的乳腺癌患者，其治愈率近95%。那么，如何能早期诊断乳腺癌呢？以下四种途径可供选择：请乳腺专家评估您是否是高危险性；请专科医生制定乳房临床检查计划；40岁以上每年进行一次乳房X线摄片；每次月经周期开始后的第10天进行乳房自我检查，如月经无规律，则可选定每月同一时间检查。
  乳腺癌常会发生以下临床常见症状：
  1、乳房有肿块(80%～90%以上是这个症状)，一般乳腺癌有痛感的只占10%左右。2、乳头溢液，占所有病人的5%～10%。溢液有些是血性的，有些是浆液性的，这种情况应及时到医院就诊。3、腋淋巴结肿大，乳房没有症状和体征，占所有病人的10%～20%。4、因小叶增生到医院检查，通过X线发现细小钙化灶和其他影像学检查而确定的，占10%～20%。
   乳腺癌的临床检查准确性大概在70%左右，X线、核磁共振、B超等影像学诊断的检查准确性可达80%～90%左右；如果体检加影像学诊断结合在一起，准确性可达到95%。因此，我们建议女性朋友如发现乳腺有异常，应及时就医明确是否有乳腺癌，做到及早发现、及早诊断和及早治疗。
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  保乳术根治肿瘤同时注重病人生命保存提高生存质量。
  主持人：乳腺癌外科手术治疗方式有几种？
  孙淑明专家：乳腺癌主要的治疗方法是手术治疗，主要分为传统的切除乳房的根治术和保留乳房的根治术两大类。传统的根治术不保留乳房，术后患侧乳房缺失，创伤大，不仅造成肉体上的痛苦，而且造成精神上长久的深层次的沉重心理负担和自卑感，对患者的婚姻、家庭、工作及社会关系造成一系列严重的后果，同时也对患者家庭成员的心理造成影响，且术后患肢酸痛、活动功能受限，淋巴水肿、胸壁畸形等并发症的发生，严重影响生活质量。
保乳手术又称保留乳房手术，是在保证治疗效果的前提下，充分切除肿瘤的同时兼顾微创和美容效果。保乳术既能保留患侧乳房，美容效果好，又能达到创伤小即微创的手术效果，术后上肢活动基本不受限，且术后恢复快，并发症少，生活质量高等优点。
进入21世纪，循证医学的证据显示保乳术将成为乳腺癌外科治疗的理想模式，是在根治肿瘤的同时注重病人生命的保存和提高生存质量。保乳术是目前国际上公认的治疗早期乳腺癌的金标准，是治疗乳腺癌最理想的手术方式，是治疗乳腺癌的一大发展，是治疗观念的一次重大转变。手术的选择应做到个性化，人性化，并不是每位患者都适合保乳手术，专科医生应全面衡量利弊，为患者选择合适的手术方式。在我国，该术式只限在有条件的医院开展。
  主持人：什么是保乳手术？保乳术有何优势？
  孙淑明专家：保乳手术即保留乳房手术，主要有局部肿块切除(Lumpectomy)、腺段切除(Segmental resection)和象限切除(Quandrantectomy)。象限切除包括了肿块所在区域的乳腺组织，表面皮肤和胸肌筋膜，若肿块位于乳房的外上象限，则和腋窝淋巴结作同一切口，整块切除。目前大多数采用局部扩大切除术。
随“乳腺癌为一全身性疾病”新概念产生的同时，人们逐渐认识到，早期乳腺癌手术切除范围的大小，对病人预后影响不大，时代的进步，人们要求的不断提高，现代肿瘤治疗的原则是在根治肿瘤的同时注重保存和改善病人的生存质量（功能与外形），反映在乳腺癌的治疗上，手术切除范围趋向缩小即保乳术。
保乳术具有以下明显优势:(1).微创的特点：保乳术因创伤小，恢复快，提高患者的生活质量，改善患侧上肢功能，减少手术并发症；(2).治疗效果肯定：保乳术后的复发率与全乳切除术基本持平，长期生存率也与全乳切除术相同;(3).保乳术后明显减少患者心理负面影响，能使患者很快恢复健康心态，重新投入到正常的生活和工作中。(4).保乳术后患侧乳腺内如出现复发，还可进行补救性全乳切除仍可以取得与一般改良根治术相近的生存率。
主持人：保乳术与全乳切除术哪种效果更好？后续治疗与全乳切除是否一样？
孙淑明专家：保乳术与全乳切除术在局部复发率及长期生存率方面基本是一样的，也就是说两者无明显差别，治疗效果一样，但保乳术后患者心理康复方面明显优于全乳切除术。
在发达国家，保乳手术已成为早期乳腺癌患者的首选术式，并逐渐取代“乳癌根治术”或“改良根治术”。保乳术+放疗，治疗Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌其疗效不低于根治术。
保乳术的后续治疗除了必须行放射治疗（部分全乳切除术者除外）外，其它治疗手段如化疗、内分泌治疗、基因靶向治疗等综合治疗与全乳切除一样。
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保乳术能彻底切除肿瘤，不会因保乳放弃彻底切除肿瘤
 主持人：什么是降期保乳？什么情况才能做保乳术？
 孙淑明专家：降期保乳就是患者因肿瘤较大不能行保乳术但患者有强烈的保乳意愿所采取的先行新辅助化疗，使肿瘤缩小，从Ⅲ期降为Ⅱ期或Ⅰ期，从而达到保乳的目的。
并不是每位患者都适合保乳手术，只有条件适合的患者才能行保乳术，专科医生应全面衡量利弊，为患者选择合适的手术方式。2013年由中国抗癌协会制订的乳腺癌诊治指南与规范提出如下要求：具有保乳意愿且无保乳禁忌征的患者：
(1)、临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌。肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤最大直径不超过3cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。(2)、Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。有如下情况者，为保乳治疗的绝对禁忌征：(1)同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。(2)病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。(3)肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。(4)患者拒绝行保留乳房手术。(5)炎性乳腺癌。
 主持人：保乳术能否彻底切除肿瘤？
 孙淑明专家：所谓保乳术也就是在彻底切除肿瘤的同时保留了乳房，如何做到肿瘤切除彻底？我们有严格的要求，要求手术过程切取乳腺残腔边缘组织送快速病理冰冻检查，病理证实无肿瘤细胞残留，也就是保证手术切缘阴性。当然，如果第一次证实切缘仍有肿瘤细胞残存的话，我们可以在该位置扩大切除范围，然后再取边缘组织送快速冰冻病理检查，若切缘阴性，保乳成功。若第二次切缘仍有肿瘤细胞，原则上就必须放弃保乳术，改行全乳切除术。因此，保乳术一定能够彻底切除肿瘤，不会因保乳而放弃彻底切除肿瘤这最基本的手术原则。
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 保乳术后局部复发率与切除乳房根治术无明显区别。
 主持人：保乳术是否有其它材料植入？保乳术是否增加治疗费用？
 孙淑明专家：保乳术是20世纪80年代以来在世界各国兴起的一种新技术，是在保证治疗质量的前提下充分切除肿瘤的同时兼顾美容效果。保乳术是指保留乳房的基本形状，仅切除病变部分。保乳术通过手术过程中采用快速冰冻病理检查来保证彻底切除肿瘤，对剩余乳腺组织重新塑型，使之达到与对侧乳房外观基本一致，并没有植入任何替代物或移植身体其它部位组织来代替，完全是自己的乳腺组织。
  总体来讲，部分保乳术患者费用会增加，但增加的幅度不大，约20%左右。因为保乳术的手术费比全乳切除要高，但保乳术住院时间比全乳切除短，住院费用减少，两者抵消后增加不明显。另外，保乳术后必须行放射治疗，而全乳切除部分患者才需要放射治疗，部分患者则不需要放射治疗，所以从是否必须行放射治疗这个角度来算，部分全乳切除的患者因不需术后放射治疗而比保乳术患者来说减少了放射治疗的费用。其余的化疗、内分泌等综合治疗是一样的。
  主持人：保乳术的局部复发率及长期生存率怎样？
  孙淑明专家：20世纪80年代在世界各大癌症研究中心的回顾性临床研究及前瞻性临床随机对照研究结果报道，对保乳手术与根治术的疗效进行了比较，均证实了保乳手术的可行性。1981年米兰癌症研究院的临床随机对照试验结果发现：乳腺癌的象限切除、腋淋巴结清扫加乳腺放疗与改良根治术在生存率方面无差别，1985年NSABP报道了其B06的试验与米兰相似的初步结果。1990年米兰的临床试验的长期随访结果再一次表明与乳腺癌的根治术一样，保乳治疗可以作为早期乳腺癌的治疗手段之一。1995年，早期乳腺癌试验协作组EBCTCG报道了保乳手术+放疗和改良根治术两组疗效对比的Meta分析结果，10年死亡率均为22.9%，10年局部复发率分别为5.9%和6.2%，两组差异无显著性。中国医学科学院肿瘤医院报道保乳手术206例，10年生存率为80%，10年局部复发率为7.7%，与国外报道相同。以欧美国家为主的许多随机试验结果也表明，局部手术范围的大小不影响大多数乳腺癌患者的远期生存率。2002年新英格兰医学杂志发表有关早期乳腺癌治疗的随机、大样本、长达20年的随访报告。Veronesi等的一项随机对照研究报道了701例乳腺癌保乳手术和根治术后20年的随访结果，癌肿均不>2cm，生存率分别为58.3%和58.8%，局部累计复发率分别为8.8%和2.3%，死亡率为41.7%和41.2%，乳腺癌所致死亡率分别为26.1%和24.3%，证明了保乳手术的远期疗效与根治术是一致的。从上述国内外大宗临床研究结果，保乳术后局部复发率、5、10及20年生存率与切除乳房根治术无明显区别。
主持人：我国保乳率如何？怎么评价？
孙淑明专家：近年来，保乳术在美国占全部乳癌手术的50%以上，新加坡占70%～80%，日本超过40%，中国香港占30%，我国乳腺癌的保乳率在10%左右，有的单位保乳率达50%。保乳术是一种人性化治疗方式，在我国未能普遍开展的原因既有患者本身的因素，也有医生的因素及所在医院的医疗设备条件限制，其中医生因素占主导地位。患者及家属因文化素质不同，对新技术不理解或不接受，片面认为“一切了之”才能彻底切除肿瘤，对保乳术能否彻底切除肿瘤存在疑虑；另一方面，医务人员未能及时吸收新知识、新观念和新技术，对保乳术已取得与传统根治和改良根治手术一样的治疗效果，手术技术及相应的其它治疗技术已相当成熟未能及时应用。基于上述原因我国与发达国家相比保乳率还存在一定程度的差距。