诺本专科新特药房推荐：癌骨转移

癌骨转移的概述

在肿瘤患者中，大约50 %的患者最终发生骨转移, 发生于骨转移的部位以中轴骨及下肢为多, 尤其髋关节区域。 原发癌容易发生癌骨转移的肿瘤分别是：乳癌(73.1 %) 、肺癌(32.5 %)、肾癌(24 %)、直肠癌(13 %)、胰腺癌(13 %)、胃癌(10.9 %)、结肠癌(9.3 %),卵巢癌(9 %),其他常见的癌骨转移原发癌还有前列腺癌。癌骨转移部位多为脊柱的骨转移癌,其次为骨盆和下肢长骨,膝、肘关节以远较少见。

癌骨转移病灶的形成是因为原发癌经血行转移, 癌细胞与人体相互作用的结果, 主要转移方式有: ①原发肿瘤细胞浸润周围组织进入脉管系统(血液和淋巴) ; ②肿瘤细胞脱落释放于血循环内;③肿瘤细胞在骨髓内的血管壁停留; ④肿瘤细胞再透过内皮细胞逸出血管, 继而增殖于血管外; ⑤转移癌病灶内血运建立, 形成骨转移病灶。

肺癌骨转移介绍:肺癌骨转移早期一般无任何症状，骨同位素扫描可发现有病变的骨骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关，如肺癌肋骨转移引起的胸痛，多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛。脊髓转移引起后背部正中或病变部位疼痛，而四肢或躯干的骨转移引起该部位的局限性疼痛。骨转移并非威胁肺癌病人生命的直接原因，但如肿瘤转移到机体承重骨如颈椎、胸椎、腰椎等部位则可造成瘫痪的严重后果。因此对肺癌出现骨转移患者应及时治疗，控制发展。

癌骨转移的症状与检查

癌骨转移可以没有任何的症状，也就是病人可以没有任何的感觉，部分病人有疼痛，开始时是间歇性，后来变为持续性，晚期常常是剧烈的疼痛。有些病人是在出现骨折以后才发现骨转移。因为转移灶可以破坏骨骼使之脱钙，病人可以出现高钙血症。

骨转移诊断注意事项：

1、骨转移性癌痛的临床表现根据其侵犯的部位和程度而不同。

2、同一部位的骨转移，可有不同的疼痛。

3、在很多患者中，用力、打喷嚏和咳嗽可使疼痛加剧是脊柱转移癌症的一个特征。

4、疼痛的性质随压迫部位的不同而变化，需从神经解剖学去分析。要注意，在初诊时患者并不总是存在局部疼痛，疼痛可以被先前用的止痛剂掩盖，或因患者采取了保护性的体位暂时缓解了疼痛。

5、需要积累经验。才能诊断准确。

6、全脊柱的普通X线平片检查是必要的，其中80%的病例能显示出骨质破坏，一个部位或多个部位椎骨的椎弓根消失或椎体萎陷(通常不累及椎间盘)。也许还能显示出邻近椎骨的软组织肿块。然而明显萎陷的椎骨，也许不是脊髓受压的部位。脊髓造影能提供脊髓受压部位和范围的有价值的信息。脊髓造影常与CT联合使用。脊柱X片可显示骨折、骨质破坏。脊髓造影可显示脊髓受压的部位，病变与脊髓的关系(髓内、髓外、硬膜下或硬膜外)即作到定位和定性诊断。

7、脊髓CT及脊髓造影CT扫描可准确显示椎管管径除外椎管狭窄，钩画病变的范围及毗邻关系，使诊断更可靠。

8、脊柱MRI除骨性病变以外的病变显示清楚，三维方向了解病变的互相关系，其增强MRI对肿瘤的鉴别更为有利。经过上述检查，大部分骨转移病变 (包括肿瘤引起的压迫)能定位、定性诊断。

骨转移容易长在哪些部位呢？主要是脊柱、骨盆、长骨。怎么知道自己发生了骨转移呢？癌症病人出现骨疼应高度警惕，要到医院作进一步检查是否癌骨转移。

目前最常用的检查就是全身骨扫描，它灵敏度高，价格不贵，特别是能在出现疼痛症状之前发现骨转移，因此，在肿瘤医院骨扫描已作为常规检查的一部分定期去做。第二种检查就是普通Ｘ光片检查，价格低，准确性高，对于疼痛剧烈的部位照Ｘ光片是非常必要的，但它发现骨转移要滞后骨扫描３—６个月，因此不宜作为常规筛查应用。再用一种检查就是ＣＴ和ＭＲＩ，但因为费用高，只能局部显像，也不宜作常规筛查，但对重点部位如脊柱，如其它检查不能确诊，可应ＣＴ和ＭＲＩ，特别是ＭＲＩ灵敏度高，发现骨转移比骨扫描还要早。

癌骨转移治疗的注意事项

骨转移患者不宜继续放化疗，因为免疫功能底下，抵抗力降低，以免疫治疗为主；不能过度运用麻醉药止疼，会抑制胃肠蠕动，使患者不能正常进食，引起恶心，呕吐；中药止痛效果较慢，但没有副作用；可以中西医结合治疗骨转移。

在癌骨转移放射治疗时，要谨慎选择放射物质。同位素治疗除非病人到最后了，不能再进行别的治疗了，全身疼得很厉害时再选择。

癌骨转移的治疗目前的最佳方案

瘤细胞可产生甲状旁腺多肽，后者使破骨细胞活化，然后对骨质产生破坏；活化的破骨细胞还产生肿瘤坏死因子β，进一步刺激肿瘤细胞生长，形成恶性循环，目前双膦酸盐的治疗癌骨转移的方案最值得重视。

双膦酸盐药物分类，第1代有羟乙基双膦酸盐、氯甲双膦酸盐、氨羟双膦酸等;第2代二膦酸盐类药物有帕米膦酸钠、阿仑膦酸钠、替鲁膦酸钠和伊班膦酸钠;第3代二膦酸盐类药物的代表药为唑来膦酸。目前以三代效果最有，唑来膦酸比较有针对性，副反应发生率底，用量小就可以起到作用。

一、 双膦酸盐可减少肿瘤骨转移病人骨相关事件；二、 减少骨转移发生,延长患者中位生存时间；三、 双膦酸盐的安全性。

小结:口服双膦酸盐没有急性反应,无肾毒性,目前尚没有颌骨坏死的报告,仅有轻度消化道反应及腹泻。

静脉用双膦酸盐的益处,有的病人依从性较好,可以与化疗同时使用,剂量准确,消化道的反应比较轻。

口服双膦酸盐的优势有,病人的依从性更好,可以更好地控制自己的治疗,不必多次到医院,可节省费用;安全性好,没有肾毒性和颌骨坏死。口服双膦酸盐可有效预防肿瘤的骨转移和肿瘤引起的骨质疏松。

乳腺癌骨转移的唑来膦酸治疗

乳腺癌骨转移是指骨相关事件是指肿瘤骨转移后造成的一系列并发症,包括病理性骨折、脊髓压迫、因骨痛所需要的放射治疗、高钙血症、手术等。

乳腺癌骨转移的病人有可能生存期较长,治疗的目的主要有3个方面:一是缓解疼痛,改善生活质量;第二,预防骨相关事件;第三是控制肿瘤生长,延长病人的生存期。为了更好地治疗乳腺癌骨转移,由孙燕教授发起并制定了乳腺癌骨转移的专家共识,希望可以为国人治疗这种常见肿瘤提供依据和参考。在双膦酸盐的使用方面,专家共识的解读有以下几点核心内容:

1、什么时候开始唑来膦酸的治疗?

目前人们认为骨相关事件是影响肿瘤骨转移病人生活质量最重要原因,用双膦酸盐唑来膦酸最主要的目的是减低病人发生骨相关事件的风险。英国临床规范化医疗研究所建议,当乳腺癌骨转移的病人,预期生存期≥3个月,血清肌酐<3.0 mg/dl,在化疗和内分泌治疗等抗癌治疗的同时,应及时给予双膦酸盐唑来膦酸治疗。

2、哪些患者适于用双膦酸盐唑来膦酸? 临床建议,影像学检查有骨破坏而没有症状者、有肿瘤骨转移者、有骨转移所致疼痛者和有高钙血症的患者。对于没有影像学改变的病人不推荐双膦酸盐治疗。

3.、如何选择合适的双膦酸盐唑来膦酸类药物

在选用药物时要根据病人的具体情况,如果是门诊长期治疗,就倾向于选用口服给药。不同途径给药(口服和静脉)的荟萃分析结果未见显著的疗效差异。

唑来膦酸长期应用,应相应补钙和注意静脉给药的剂量和速度。颌骨的坏死更多见于骨髓瘤病人长期使用含氮类双膦酸盐的情况下。

4.、唑来膦酸何时停药?

存在下列情况是停药的指征:病人出现双膦酸盐相关的严重不良反应;病情恶化,有重要脏器转移并危及生命。将生化检验的指标作为停药指征,目前证据尚不充足,不建议做常规推荐。