患者需要居家鼻饲?来看看“H2H”居家营养管理模式!

核心提示:

营养不良肿瘤患者常见的并发症,食管癌患者的营养不良发生率在所有肿瘤中位居第1位,占60%~85%。


由于种种因素影响,食管癌患者往往存在进食疼痛、吞咽困难、进食梗阻等情况,导致患者无法经口进食。


为解决进食和营养摄入问题,许多食管癌患者放化疗过程中需要护理人员为其留置较长鼻胃管或鼻肠管给予鼻饲饮食,部分患者因为严重食管黏膜炎在出院后还需进行居家鼻饲。

患者出院后的居家鼻饲护理工作主要由照顾者负责,因缺乏专业、科学、规范的鼻饲护理技巧及营养知识,导致堵管、脱管、误吸以及消化道不良反应发生率明显增高,严重影响了患者的营养治疗效果和生活质量。


“H2H”营养管理模式即“Hospital to Home”营养管理模式,由四川大学华西医院提出,是针对肿瘤营养治疗从院内扩展至院外/出院的一种个体化、连续化的营养管理模式。目前在各种肿瘤营养管理中被推广应用,并取得良好效果。


本研究采用便利抽样法选取2019年6月—2020年3月在青岛市中心(肿瘤)医院就诊的86例食管癌居家鼻饲喂养患者为研究对象,用“H2H”模式对其进行营养管理干预,观察其干预效果。现报道如下。


干预方法

所有患者出院前由同一名护士更换新的鼻胃管,出院后进行居家鼻饲。对照组采取常规管理,观察组在对照组基础上实施“H2H”营养管理,管理期为4周。


常规管理

出院前责任护士根据饮食医嘱向患者及家属讲解居家鼻饲饮食,并对患者及家属进行鼻饲护理技巧教育。


鼻饲护理技巧教育包括:规范固定鼻导管知识,鼻饲前抽吸确定管道在位且无胃潴留的方法,鼻饲时患者的正确体位,鼻饲饮食温度、浓度、速度和鼻饲量,家庭自制匀浆膳方法以及患者口腔卫生护理。


出院前医生为患者制订居家治疗方案和营养方案,责任护士为每例患者发放居家鼻饲指导手册,叮嘱患者家属观察患者在鼻饲期间呛咳、恶心呕吐、腹胀腹泻等的发生情况,若患者出现严重呛咳、消化道症状或发生堵管、脱管等情况应及时联系科室护士,无法处理则立即前往医院寻求帮助。


护士每周进行电话随访,了解患者居家鼻饲状况,进行针对性护理指导和教育。

1.组建“H2H”营养管理团队

团队成员包括护士长1名、专科医生1名、护士2名、营养师1名以及社区家庭医生。


其中护士长负责团队协调、统筹、监督及与社区沟通人员分配等问题,医院管理部分主要由专科医生、营养师、护士负责,家庭部分则由社区医生负责。


根据观察组入组患者住址社区分布及家庭部分管理需要,要求至少70%的患者所在社区有家庭医生配合方案执行,每个社区安排1名家庭医生负责本社区患者家庭营养管理,确实无法克服区域问题的患者由护士长带领专科医生、护士及营养师进行家访。


管理团队建立微信管理群,以便沟通及交流。


2.“H2H”营养管理方案与流程

在医院,营养师在患者出院前进行营养会诊,与管床医生讨论后制订居家鼻饲饮食方案。鼻饲饮食主要由家庭自制匀浆膳及口服营养补充剂组成,要求总能量为30~35 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.186 kJ),其中碳水化合物占50%~55%,蛋白质占15%~20%,脂肪占25%~30%


制订鼻饲营养方案后,营养师和护士向患者及家属讲解营养方案、指导鼻饲护理技巧。


护士长在患者出院前根据家庭住址联系所在辖区社区家庭医生,护士将患者病情介绍、家庭鼻饲营养方案、鼻饲护理要点整理成“H2H”营养管理方案,由护士长、专科医生、护士、营养师及家庭医生一起通过微信管理群视频会议学习“H2H”营养管理方案。视频会议结束后,护士将电子版“H2H”营养管理方案传给家庭医生。


在家中,患者出院居家后第1天,社区家庭医生进行1次家访,进一步了解患者居家情况,确认家属对鼻饲操作的掌握情况,并进行针对性指导;告知患者及家属联系方式,若居家鼻饲过程中出现问题及时联系。


之后家访医生的家庭预约患者及家属每周去1次社区卫生服务中心,医生的随访内容包括鼻导管检查及维护、营养方案执行情况、健康教育。


每次家访或者随访后,家庭医生在微信管理群中汇报患者状况,团队根据其汇报内容确定是否调整患者的居家期间鼻饲营养计划。


若患者居家鼻饲过程中发生堵管、脱管、呛咳等情况或出现其他消化道症状等,应及时联系家庭医生或者社区就诊,家庭医生予以诊治、处理,若社区无法处理则由家庭医生联系团队医生或者护士,尽快安排医院门诊就诊或住院治疗。



结果

两组患者营养指标比较


见表1。干预前两组各营养指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。


干预后观察组血红蛋白血清白蛋白水平较对照组高,且较本组干预前升高,差异有统计学意义(P<0.05);干预后观察组主观整体营养评估量表(PG-SGA)评估A、B、C级例数分别为22、18、3例,对照组分别为7、28、8例,差异有统计学意义(P<0.05)。


两组患者鼻饲喂养相关并发症

发生情况比较

见表2。观察组发生腹泻、呕吐、误吸、导管异位及非计划性脱管例数均较对照组少,但差异无统计学意义(P>0.05)。观察组、对照组的总并发症发生率分别为16.28%、46.51%,差异有统计学意义(P<0.05)。


讨论

欧洲肠外肠内营养学会食管癌营养指南建议,对于存在中-重度吞咽困难、严重放化疗的食管黏膜炎患者,无法经口进食时应尽早给予管饲营养。


本研究采用“H2H”营养管理模式对食管癌居家鼻饲患者进行干预,发现“H2H”营养管理模式可以提高食管癌居家鼻饲患者的血红蛋白及血清白蛋白水平,改善营养状况,减少鼻饲喂养相关并发症。


“H2H”营养管理模式需要医院、社区、患者、家属以及多学科团队共同参与,其转变了传统居家鼻饲喂养缺乏专业指导、科学方案的弊端,以患者为中心,通过整合上下级医院医疗资源,利用现代通信技术实现多方参与和远程交流,使医院至家庭的营养管理可以有效延续。


在整个“H2H”管理模式执行过程中,家庭医生起着关键的枢纽作用,负责患者居家期间鼻饲营养执行、随访、指导和信息反馈,是家庭营养治疗规范落实的重要保障。


此外,部分医疗联合体完善地区还可以借助相关信息系统或平台实现医疗信息共享、远程会诊及转诊功能,大大提高“H2H”管理模式效率。


但本研究也存在诸多不足之处,如小样本、单中心、观察时间短等,将在未来研究中进一步完善。

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