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"特发性肺纤维化" 中国的IPF患者都在用什么药？
特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种原因不明的慢性、进行性、致死性肺疾病，以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征，收录于我国《第一批罕见病目录》。本病好发于50岁以上的老年人，预后差、死亡率高，常被误诊并错误地使用免疫抑制疗法治疗。临床研究发现，应用糖皮质激素治疗IPF不仅无益而且可能有害（泼尼松联用硫唑嘌呤和口服N-乙酰半胱氨酸的治疗方案，相关死亡率是安慰剂组的9倍[1]），因此提高对于本病的认识，早期发现、准确诊断并正确地使用有益的治疗非常重要。近年来，IPF的治疗方法已取得显著的进步，研究证明吡非尼酮和尼达尼布这两种药物治疗IPF是安全、有效的，两者均已在指南[2]中得到推荐。
特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种原因不明的慢性、进行性、致死性肺疾病，以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征，收录于我国《第一批罕见病目录》。本病好发于50岁以上的老年人，预后差、死亡率高，常被误诊并错误地使用免疫抑制疗法治疗。临床研究发现，应用糖皮质激素治疗IPF不仅无益而且可能有害（泼尼松联用硫唑嘌呤和口服N-乙酰半胱氨酸的治疗方案，相关死亡率是安慰剂组的9倍[1]），因此提高对于本病的认识，早期发现、准确诊断并正确地使用有益的治疗非常重要。近年来，IPF的治疗方法已取得显著的进步，研究证明吡非尼酮和尼达尼布这两种药物治疗IPF是安全、有效的，两者均已在指南[2]中得到推荐。
1.药理作用
成纤维细胞生长因子（bFGF）、转化生长因子-β（TGF-β）、结缔组织生长因子（CTGF）和金属蛋白酶组织抑制剂1（TIMP-1）可以促进成纤维细胞增殖和生长，在组织纤维化过程中起到作用。吡非尼酮（PFD）能够减少这些因子在肺、肾等器##官的表达，抑制胶原合成，因此具有抗纤维化功能。
此外，肺部的炎症反应会导致纤维化的发生。PFD可以通过抑制炎性介质的表达、降低血管通透性、减少中性粒细胞和炎症细胞的集聚等来发挥抗炎作用，进而阻止或减缓肺部的纤维化程度。
2.副作用及用法用量
可能出现恶心、消化不良、呕吐、厌食等胃肠道反应，本药应与餐同服，可通过合理使用抗酸药和止吐药来减轻胃肠道反应；
可能出现光敏性皮疹，应尽量避免紫外线暴露，可使用防晒霜；尽量避免合并使用四环素抗生素类药物（多西环素）等，因其可增加光敏反应的几率；
可能出现嗜睡、晕眩、行走不稳感等神经系统反应。
吸烟和食用葡萄柚汁可减低本药疗效。由于胶囊配方中有乳糖成分，建议糖尿病患者服用前咨询医生。
个人用药经验：我父亲服用比非尼酮，没有出现胃肠道反应，但有容易困的情况，几个月以后困倦感减少。目前用药量是一次600mg，一天3次，一共1800mg，按照多次给药的最大耐受量来服用。
3.国内患者可及药物
❖ 原研药艾思瑞吡非尼酮，已在国内上市，1瓶798元左右，门诊不可报销，一个月用量约10瓶，花费7000元以上，可以申请白求恩基金会的赠药服务，买60瓶赠60瓶，药费可降至每月3000-4000元。
❖ 非正规渠道代购印度版吡非尼酮，负担原研药有困难的家庭可能选择。
❖ 国内仿制药：南京华威、陕西新安、济南百诺等药企都曾在国内开展仿制吡非尼酮的临床试验，但近期未见信息更新。今年，江苏知原和广东东阳光注册了临床试验，尚未开始招募患者。仿制药成功上市之后，价格一般远低于原研药。
尼达尼布（Nintedanib）
1.药理作用
勃林格殷格翰公司针对IPF开发的三重血管激酶抑制剂，可同时抑制三个导致血管更生的主要受体，包括血小板源生长因子受体（PDGF α和β）、纤维母细胞生长因子受体（FGFR1-3）和血管内皮生长因子受体（VEGFR1-3），阻断纤维化进程的信号通路，抑制纤维母细胞的扩散、转移和转变，从而减缓IPF疾病进展。
2.副作用及用法用量
可能出现腹泻，恶心想吐，腹痛，呕吐，肝酶上升，食欲不佳，头痛，体重下降，和高血压。服药期间应监测血压和肝功能，一旦出现不可控制的异常，应降低剂量或停药。本药应与餐同服，用水送服整粒胶囊，不得咀嚼或碾碎服用。
推荐用量为每次150mg，每日两次，给药间隔约12小时。根据患者耐受程度可减量至每次100mg，每日两次。
3.国内患者可及药物
❖ 原研药维加特乙磺酸尼达尼布软胶囊，已在国内上市，之前市场价约为265元/粒（100mg）、360元/粒（150mg）。在2020年的医保谈判中，尼达尼布降价64.74%进入医保乙类目录，2021年3月1日生效，协议有效期至2022年12月31日。现在尼达尼布药费由原来的每月2.2万元左右降至每月7000余元
❖ 非正规渠道代购印度版尼达尼布，负担原研药有困难的家庭可能选择。
❖ 国内仿制药：石药集团生产的尼达尼布已于今年3月获批上市。豪森药业的仿制尼达尼布与原研药的生物等效性试验已完成，目前还未看到公开发布的结果。此外，齐鲁制药、四川科伦都已在国内注册临床试验，尚未开始招募患者。
选哪个？怎么选？
Q：这两个药是效果差不多吗还是说哪个效果更好？医生给开的尼达尼布，感觉价格上吡非尼酮更经济一些，如果尼达尼布效果更好我们也就不纠结啦。
A：我了解到的，吡非尼酮是副作用稍微大一点的，很多人不耐受，比如光敏性、胃肠道的反应。尼达尼布这些副作用比较少。但是哪个药效果更好，因人而异，因为两种药的作用机理不同。我爸是吃了吡非尼酮三个月，副作用不明显，再加上纤维化没进展，所以继续吃这个药。如果复查时发现肺纤维化继续进展或者服用吡非尼酮副作用大，医生会改用尼达尼布。
编者注：目前尚无研究对这两种药物进行直接比较，因此很难定论哪种更值得推荐。一项网络信息统计分析得出的结论是，吡非尼酮和尼达尼布的效益相似[3,4]。请遵医嘱用药。
参考文献
4. Rochwerg B, Neupane B, Zhang Y, et al. Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: a network meta-analysis. BMC Med 2016;14:18-18.
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