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按痛风分期选药,既降尿酸又保肾

来源:医师在线日期:2021-5-27
  核心提示:按痛风分期选药,既降尿酸又保肾

肾脏是除了骨关节之外高尿酸血症最常损害的靶器##官,血尿酸水平越高,对肾脏的危害越大。因此,痛风患者的肾脏比一般人更容易“受伤”。严格控制血尿酸对保护患者肾脏十分重要。降尿酸药物就像一把双刃剑,可以降低血尿酸水平保护肾脏,药物选用不当,反而会伤害肾脏。

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痛风急性发作期
痛风急性发作期的主要治疗措施是消炎镇痛、缓解当前症状。常用的药物主要有三种:秋水仙碱、非甾体类消炎药(NSAIDs,如塞来昔布、依托考苦、布洛芬、双氯芬酸钠等)和糖皮质激素(如泼尼松等)。

秋水仙碱和NSAIDs属于一线用药,但鉴于两者均对肾脏有损害,因此当痛风患者存在严重肾功能不全,估算肾小球滤过率(eGFR)<30ml/min时,须禁用。此时,临床可改用激素治疗,通常选用泼尼松或者甲泼尼龙,每天4~6片,时间不宜长,服用1周即可。

激素对肾脏无损伤,短期服用比较安全。需注意,在应用激素期间要保护胃黏膜、补钙、补钾,注意监测血糖及血压等并酌情对症处理。

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痛风缓解期
痛风缓解期(也叫发作间歇期)的治疗以降低血尿酸、保护关节及肾脏、预防痛风再次复发为主。临床常用的降尿酸药物包括苯溴马隆、别咖冷醇和非布司他。

苯溴马隆:该药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收。促进尿酸的排泄发挥降尿酸作用。主要通过脏代谢排出,仅6%代谢产物经过尿道排出。因此,即便是严重肾功能不全者也可使用,无需担心药物在体内蓄积。

但如果患者肾小球滤过率太低,经肾小球滤过的尿酸将会明显减少,苯溴马隆的降尿酸效果会大大降低,所以比较适合于无尿路结石、轻中度肾功能不全(eGFR>30ml/min)的痛风患者,当eGFR>60ml/min时,无需减量,每日50~100mg;当eGFR<60ml/min时,推荐每日50mg。

用药前2周可服用碳酸氯钠片或枸橼酸合剂,使尿pH值维持在6.2~6.9为宜。用药期间,每日饮水不少于1 500~2000ml(注意:慢性肾脏病水肿的患者应适当控制入水量),防止尿路结石形成。

别嘌呤醇:抑制尿酸合成的药物,一般建议小剂量(每日100mg)起始,逐渐增加至维持量,一般不超过每日300mg,分2~3次口服;最大允许剂量为每日600mg。对于肾功能不全患者,可根据患者的eGFR值来调整别嘌呤醇的剂量。

当eGFR在15~60ml/min(相当于慢性肾脏病3~4期)时,别嘌呤醇应减量,推荐剂量为每日50~100mg;当eGFR<15ml/min时(相当于慢性肾脏病5期),应禁用。

非布司他:一种强力抑制尿酸合成的新型降尿酸药物,一般推荐剂量为每日40mg。该药主要在脏代谢清除,对肾脏影响甚小,轻中度慢性肾功能不全(eGFR>30ml/min)者无需调整剂量,即便是重度肾功能不全(eGFR<30ml/min)者,也可减量服用(每日20mg)。

由于非布司他降尿酸作用较强,通常只需每日10~40mg便可使血尿酸水平控制达标,一般不需要大剂量服用。因此,非布司他是治疗高尿酸血症合并肾功能不全患者的理想之选,尤其是对苯溴马隆有禁忌(慢性肾脏病3~5期、尿路结石等患者)或对别嘌呤醇过敏或不耐受的痛风患者,均可换用非布司他。


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