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裴剑浩主任医师:糖尿病高危足的预防

来源:伤口世界日期:2020-11-11
  核心提示:裴剑浩主任医师:糖尿病高危足的预防

糖尿病在我国已从少见病变成流行病,糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症,其患病率也明显增加。

据统计,全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。在我国,50岁以上的糖尿病患者,糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%,年复发率为31.6%,年死亡率为14.4%,并且45%的患者为Wagner3级以上(中重度病变),总截肢率19.03%。

 

裴剑浩主任医师

糖尿病足专家,广东省人民医院内分泌科的裴剑浩主任医师认为,糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一,其昂贵的医疗费用,也造成了沉重的家庭和社会负担。

什么是糖尿病高危足?
裴剑浩主任医师介绍,糖尿病高危足是糖尿病足的前期状态,指糖尿病病程较长,目前还没有发生足部溃疡,但同时存在一个或多个易引起溃疡的危险因素,增加了糖尿病足的发病几率,具备这些条件的就是糖尿病高危足。

糖尿病患者患病时间越长,发生周围神经病变和血管病变的可能性就会越大,发生糖尿病足的概率也随之增加。有些患者偶尔会出现下肢麻木、发凉和感觉异常,但足部表面并没有出现破溃;还有一些人因为穿了不合脚的鞋,导致足部畸形,使足部某些部位出现胼胝(俗话叫老茧),尤其是女士穿很高跟的鞋,导致足底某一部位压力明显升高,这些都是容易导致糖尿病足的因素。早期识别出糖尿病高危足并加以警惕,就可以減少糖尿病足的发生。

糖尿病足的高危因素
糖尿病足是一种慢性、进行性波及到大小微血管、神经、肌腱、骨骼等部位的病变,由局部感染及多种诱因所致,糖尿病足是糖尿病患者特有的临床表现。

糖尿病神经病变、周围血管疾病和微循环障碍是糖尿病足的主要病因,可单独存在或与其他因素合并存在。其他因素如足部结构畸形、异常步态、皮肤或趾甲畸形、外伤和感染亦是糖尿病足发生的重要诱因,了解这些危险因素有助于正确地诊断和治疗糖尿病足。

01
神经病变致感觉障碍是引起糖尿病足的基础
糖尿病神经病变是最常见的糖尿病慢性并发症之一,通常下肢较上肢严重,可导致感觉、运动、自主神经功能的受损。

感觉神经受损,使患者失去自我保护机制,易受到外部的损伤,在出现足部病变时也难在早期发现并及时就诊;运动神经受损,使患者本体感觉受损,足部肌肉萎缩,肌肉间失去平衡,从而使足部正常结构破坏,在足部受力时易形成异常受力点,最后导致溃疡的形成;自主神经受损,容易使皮肤干燥、皲裂,为细菌的侵入创造条件。

02
下肢发生动脉硬化导致足部缺血,促使糖尿病足发生
周围血管动脉硬化导致下肢缺血,严重者发生坏疽。在血管病变中除大血管病变外,小血管和毛细血管病变也有十分重要的影响:
①小血管病变可见其基底膜增厚,血管弹性差使在灌注压减低时,小动脉代偿性扩张的能力降低,在局部损伤时充血反应减弱;基底膜增厚也会阻止活化的白细胞向组织移行,局部易发生感染。
②毛细血管结构异常和硬化,加之晚期功能性异常(充血性反应受损、动静脉短路增加和自我调节功能丧失),会加重组织缺血和缺氧,促进组织坏死和溃疡,并使已发生的足部溃疡长期不愈合。

在某些需要迅速增加血液循环的情况下,如外伤、感染、过冷及过热等,血流不能相应增加,可引起坏疽,尤以足趾为甚。

03
感染是糖尿病足溃疡发生和恶化的一个重要因素
由于皮肤的外伤、全身(细胞免疫、体液免疫及中性粒细胞的功能降低等)和足局部抵抗力的降低,糖尿病足溃疡几乎都继发感染,且常为多菌种混合感染,厌氧菌十分多见。

哪些患者容易出现糖尿病高危足?

裴剑浩主任医师介绍,糖尿病足的高危人群主要包括十类:
1、糖尿病病程超过10年;
2、长期血糖控制差,此类患者更容易发生糖尿病足;
3、有过截肢或足部溃疡病史的患者,再次发生糖尿病足的风险大大增加;
4、伴发糖尿病周围神经病变,特别是下肢神经病变导致下肢感觉迟钝或消失的患者,由于缺乏神经条件发射的保护,容易造成各种足部损伤而诱发糖尿病足。
5、伴发糖尿病周围血管病变,特别是下肢血管病变导致下肢动脉狭窄甚至闭塞的患者,容易造成足部缺血而诱发糖尿病足。
6、伴发糖尿病其他慢性并发症的患者,发生糖尿病足的风险明显增加,尤其是糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的患者。
7、足部有畸形、胼胝的患者。足部畸形主要是各部位承受压力不同,导致出现关节僵直、骨性突起,相应部位可因过度压力、摩擦出现胼胝体,导致组织压力性坏死、溃疡,最终发生糖尿病足。此类患者更加容易因鞋袜穿着不当等造成足部损伤。
8、吸烟的糖尿病患者,吸烟容易造成糖尿病大血管损伤,加重足部缺血而出现糖尿病足。
9、糖尿病诊断延误。
10、其他危险因素,比如血脂、血压、凝血功能、年龄等等。

裴剑浩主任医师表示,糖尿病足的发病是有特定人群的,并不是所有糖尿病人都会患上糖尿病足,分析糖尿病足的高发人群可以帮助患者提高警惕,保护好自己的双足,这样才能减少糖尿病足的发病率。

糖尿病高危足筛查
我国成人糖尿病患病率约11.6%,糖尿病患者截肢风险为非糖尿病患者的40倍,截肢后5年死亡率高达40%,超过多种恶性肿瘤,其中,约85%的截肢为糖尿病足溃疡所致。

裴剑浩主任医师强调,糖尿病足病从一级预防(早期筛查)、二级预防(创面床准备)及三级预防(多学科协作及减压治疗)实行全程管理,有助于促进患者功能恢复,提高生存质量,降低截肢率、致残率和病死率。

糖尿病足一级预防,即定期筛查,及早识别糖尿病足的危险因素并加以纠正,可有效减少糖尿病足溃疡的发生,避免截肢甚至死亡等严重不良后果。那么,糖尿病足高危人群需做哪些检查?

裴剑浩主任医师介绍说:“目前认为糖尿病足溃疡形成与周围神经病变、周围血管病变、外部损伤、持续高血糖以及足部皮肤病变等多种因素相关。 筛查上述高危因素并做早期处理,是最有效的预防手段,可以有效降低糖尿病足发病率。筛查主要涉及病史采集、足部视诊、足底压测定和步态分析、周围神经病变检查、下肢血管动脉评价等内容。”

01
病史采集
完整的病史有助于识别增加下肢并发症风险的因素,病史采集需包括糖友基本情况、个人史、现病史和既往史等信息。

02
足部视诊


这是最直观和简便易行的筛查方法,包括望诊、触诊,用于了解足部皮肤完整性和感染情况及足部关节基本情况。
  ①足部皮肤颜色、湿度、温度是否正常:有无色泽改变,如发紫、发红、苍白、红斑;有无少汗、无汗或多汗潮湿;有无皮温改变,如发热或冰凉。
  ②足部外形是否正常:有无肿胀;是否有拇外翻、锤状趾、重叠趾、跖骨头突出、下垂足、马蹄足、弓形足、及扁平足;是否有胼胝(即硬茧)或鸡
  ③脚趾、趾甲的状况:是否存在鞋袜造成压痕和发红;有无趾甲畸形、嵌甲、甲变性、甲肥厚等情况;趾间是否存在真菌感染。
  ④足部皮肤完整性:如轻度割伤、扎伤、烧烫伤和腐蚀伤等足部皮肤微小损伤,以及足部水疱、血疱、皮肤裂纹或皲裂、趾间皮肤浸渍溃烂或溃疡等。
  ⑤足部卫生状况:是否经常保持足部卫生,经常洗脚、正确泡脚。

03
足底压力测定和步态分析
步态分析是利用力学的概念和人体解剖、生理学知识对人体的行走功能状态进行对比分析的一种生物力学研究方法。足底压力是人体在静止站立或者动态行走时,在自身重力的作用下,足底在垂直方向上受到的一个地面的反作用力。足底压力测定是步态分析的重要组成部分,是分析和衡量异常足底应力分布和步态的基础。

国外已经研究出多种测定足部不同部位压力的方法,如MatScan系统、FootScan系统等。这些系统测定足部压力的工作原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上,或在平板上行走,通过扫描成像,传送给计算机,计算机屏幕上显示出颜色不同的脚印,如红色部分为主要受力区域,蓝色部分为非受力区域,以此了解患者有否足部压力异常。

压力测定有助于糖尿病足的诊断,通过这种方法,测定足部不同部位的压力,可以进行步态分析。糖尿病足的步态分析是有临床意义的,了解患者足底压力是否有异常变化,筛查糖尿病足的高危人群,为糖尿病足的早期干预和指导调理提供证据。

04
周围神经病变筛查
周围神经病变筛查,可为周围神经病变尤其是感觉神经病变提供直接有力的证据,是识别糖尿病足危险因素的重要手段。主要是检查足部是否有痛、温、触觉的减退或丧失,一般需要借助简单的器械,方法如下:

 ①压力觉检查:可以用10g尼龙丝(或把棉花捻成尖端状),轻轻划过脚背及脚底皮肤,看是否可以感觉到。如果没有感觉,则表示轻触觉消失或减退。
  ②痛觉检查:用大头针(或缝衣针)钝的一端触碰脚部皮肤,看是否有痛觉。如感觉差,表示痛觉减退。
  ③温度觉检查:用冷凉的金属体触碰脚部皮肤,检查脚部皮肤是否感觉到冷凉。如果没有感觉,表示双脚温度感觉减退或缺失。
  ④震动觉检查:可用震动的音叉放于患者拇趾背面的骨隆突处,停留后询问,以此检查震动觉;或用专门的生物震动觉阈测量器量化震动觉阈值,震动觉消失或阈值大于25V,均提示周围神经病变高风险。
  ⑤踝反射检查:用叩诊锤测定足部深感觉(主要是跟腱反射)。

有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者,以上5项检查中任意1项异常;或无临床症状者,以上5项检查中任意2项异常,临床即诊断为糖尿病周围神经病变。

05
下肢血管动脉评价 

主要检查下肢血管有无狭窄或闭塞,了解下肢血供情况。方法包括:
  1、观察皮肤颜色变化:改变下肢体位时足部皮肤颜色变化情况可提示足部循环情况,如下肢上抬时皮肤苍白或下垂时紫红,则提示足部循环不良。
  2、物理触诊法:包括触摸足背动脉、胫后动脉搏动。触摸足背动脉及胫后动脉,如果血管搏动清晰有力,说明血运良好,发生血管病变性足部溃疡的风险较小,即使足部有溃疡也易愈合;相反,如果摸不到或脉搏很细弱,表示足背动脉供血不足,这种情况常提示在足背动脉上端有大动脉血管狭窄或梗阻。
3、仪器检查法:可采用多谱勒超声测定踝肱指数(ABI)、血管超声、血管造影等方法进行血管检查。多谱勒超声检查可显示下肢血管病变、评估足部的动脉血流信号,若正常血流特征信号缺失或呈现单峰图像则提示有血流受阻,高度提示糖尿病足病发生风险。

糖尿病高危足的预防
糖尿病足高危因素筛查,可以说是糖尿病足的第一道防线。高危患者在进行早期检查后,基于检查指标对足部情况进行分级并确定随访时间(如下图):

针对无足病的患者,若评估无异常,可每年进行一次再评估;若评估异常以神经病变为主,则应加强基础治疗、改善循环、营养神经并做预防性减压治疗;若评估异常以血管病变为主,则应加强基础治疗、改善循环,并行介入治疗。

平时生活中,糖尿病足的预防主要注意以下几点:
1、控制好血糖:糖尿病患者一定要及时采取规范化治疗,并做好饮食调理,使血糖值稳定在正常范围内(空腹血糖≦7mmol/L,餐后血糖≦10mmol/L)。

2、戒烟:吸烟会进一步加重糖尿病患者血管损伤,引起血管异常收缩,甚至痉挛,继而阻碍正常的血液循环,致使脚部供血不足,诱发糖尿病足。因此,糖尿病患者一定要做到戒烟。

3、适当运动:糖尿病患者应根据自身的实际情况进行适当的运动锻炼,这有助于缓解患者肢体局部缺血情况,并可促进组织肌肉的摄氧能力,从而减少自身负担。若糖尿病患者无法行走锻炼,也可躺在床上活动下肢,以达到运动锻炼的效果。

4、平时要注意对脚的保护,并养成每天检查双脚的习惯:
①穿鞋之前仔细检查,防止有异物的存在导致脚部受伤。
②改善局部血液循环:糖尿病患者一定要做好局部皮肤护理,保持脚部清洁、干爽。每天检查自己的双脚有无皮肤干裂、红肿、破损,如果存在干裂一定要给予润肤油擦涂,避免干裂加重或感染,如果存在红肿要注意观察有无皮肤的破口,避免感染加重,及时给予碘伏消毒,同时要避免擦伤、修脚,指甲不宜剪得过短,这些外源性也会引起皮肤破损。
③避免烫伤,因为糖尿病患者双脚的感觉比较麻木,所以避免使用热水器、热水宝、电热毯,避免烫伤的发生。
④注意选择宽松的鞋袜,比如宽松的棉鞋可以减少对脚的擦伤以避免出现感染的情况。
⑤挑选合适的鞋子,最好是根据足底压来制作专业的鞋垫。

裴剑浩主任医师建议,临床随访中,应实行一级、二级、三级预防,对糖尿病足做到全程管理,尽可能提高患者生存质量,降低发病率和致残率。糖尿病足的发生并非一朝一夕的事情,糖尿病患者在平时生活中一定要注意预防,尤其是出现看似很微小的症状,都有可能会酿成大祸,希望大家一定要有足够的重视。

目前,由于我国糖尿病患者人数众多,高危足的筛查、分级和干预尚未广泛普及,管理模式也尚在探索阶段,其筛查和后续综合管理缺乏共识性的和可操作的规范,糖尿病足的分型、处理和管理同样需要多个学科的协作。



 


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