冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗

核心提示:

为推动疾病规范化诊疗,提高广大临床医生的诊疗能力,由北京大学第一医院霍勇教授牵头、广州军区广州总医院向定成教授、中国医科大学附属第一医院曾定尹教授等共同制定的“冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识”现已发布。

为推动疾病规范化诊疗,提高广大临床医生的诊疗能力,由北京大学第一医院霍勇教授牵头、广州军区广州总医院向定成教授、中国医科大学附属第一医院曾定尹教授等共同制定的“冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识”现已发布。在第18届全国介入心脏病学会议上,向定成教授对共识的背景和核心内容进行了介绍。
    背景,1845年,Latham首先提出冠状动脉痉挛可导致心绞痛。1959年,Prinzmetal等首先观察到并提出“冠状动脉痉挛性心绞痛”的概念。冠状动脉痉挛(CAS)在东亚地区发病率较高,为规范我国CAS诊疗,相关专家撰写本共识,主要依据国际上相关研究,结合我国现有研究同时参考日本指南制定,旨在为心血管专科医生提供临床医学实践参考,并为广泛开展该领域的研究起到推动作用。
    发病机制,CAS发病机制复杂,包括血管内皮细胞结构和功能紊乱、血管平滑肌细胞收缩反应性增高、氧化应激反应、慢性炎症反应、遗传易感性以及自主神经功能障碍。吸烟、酗酒、血脂水平高、冠状动脉粥样硬化/心肌桥以及服用可待因都是其危险因素。
    临床表现,CAS分为典型性CAS和非典型性CAS。典型性CAS表现为血管完全闭塞或次全闭塞、透壁性心肌缺血、心绞痛及ST段抬高,可导致变异性心绞痛、STEMI、严重心律失常甚至猝死。非典型性CAS表现为血管不完全闭塞、弥漫性痉挛、完全闭塞但侧支循环良好,非透壁性心肌缺血,心绞痛及ST段下移,可发展为稳定性心绞痛,影响休息及睡眠,可诱发焦虑和抑郁。CAS表现出的一系列临床症状,包括典型变异性心绞痛、非典型痉挛性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、心律失常、心力衰竭以及无症状性心肌缺血等,统称为CASS。
     诊断方法,要诊断CASS,首先要找到冠状动脉痉挛的证据,常用方法有非激发试验方法、非创伤性激发试验和有创性激发试验。联合应用心脏负荷试验的非创伤性诊断标准需同时具备3个特征:①静息状态下发作胸痛或胸闷的临床症状;②心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变,包括ST段抬高或压低≥0.1  mV;③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。该方法敏感性高达96%,特异性94%。
    治疗策略,急性发作期治疗原则为迅速缓解CAS状态。首选硝酸甘油舌下含服或口腔内喷雾,如连用2次无效应尽快予静脉或冠状动脉内用药。其他可选钙拮抗剂维拉帕米、尼卡地平和地尔硫卓,镇静镇痛剂吗啡或哌替啶,吸氧,阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗,以及维持心率、血压等对症支持处理。
    稳定期的长期治疗原则为防治CAS复发,减少由CAS所致的心绞痛或无症状心肌缺血发作,避免或降低急性心脏事件发生率。首先应控制危险因素和诱发因素,包括戒烟、限酒、控制血压、维持适当体重、纠正糖耐量异常和血脂代谢紊乱、避免过度劳累、减轻精神压力。长期药物治疗推荐三联疗法:钙拮抗剂+他汀+阿司匹林。据观察,在戒烟基础上坚持治疗的患者,通常预后良好。
 

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